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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
88-697 - 1993年10月21日
董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.
受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术福利的争议的事实和情况.
背景事实
10月23日, 1992, 雇员20岁的受抚养女儿由她的普通牙医转介到口腔外科医生处治疗引起肿胀的左上、下智齿部分嵌塞, 蜂窝织炎, 和痛苦. 口腔外科医生在静脉镇静和局部麻醉下手术切除了患者的两颗左第三磨牙. 雇员向口腔外科医生支付了210美元，这是420美元总费用的一半.
根据雇主, 根据牙科计划，雇员的女儿的口腔手术福利被拒绝，因为在服务之日，她已超过18岁, 未婚受抚养子女参加牙科计划资格的最后年龄.
雇主拒绝提供雇主福利计划下的福利, 说明牙科服务不在保险范围内.
争端
雇主是否需要为雇员的女儿在10月23日进行的口腔手术提供福利, 1992?
双方立场
雇员职位:雇员的女儿将于10月23日进行口腔手术，雇主需要根据医疗或牙科计划支付210美元的余额, 1992年，因为她需要做一些紧急手术来缓解疼痛. 员工
受托人的意见
连杆箱编号. 88-697
第二页
如果确定雇主不需要为其女儿的口腔手术提供福利，则要求不受伤害.
雇主职位:雇员女儿10月23日的口腔手术，雇主不需要提供福利, 因为所进行的口腔外科手术不在第三条所涵盖的口腔外科手术之列. A. (3)(e) of the 雇主 Benefit Plan; because 第三条. A. (11)(a) 19. 不包括牙科服务.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医疗需要的时候
与口腔整形问题有关的. 口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
第三条. A. (10)(g) 3. 提供:
(g)利益解释(EOB)、成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制
受托人的意见，ROD个案编号. 第3页
辩方的行为, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
第三条. A. (11)(a) 19. 规定:(11)一般除外条款
(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务.
讨论
第三条. A.雇主福利计划(3)(e)为有限数量的承保口腔外科手术提供福利. 第三条. A. (11)(a) 19. 不包括牙科服务.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案的医疗记录, 包括5月29日, 雇员女儿的口腔外科医生1993年的来信, 并建议说, 由于疼痛和早期蜂窝织炎感染，患者在紧急情况下拔除了智齿, 为雇员的女儿拔除智齿显然是一项牙科手术，不属于雇主福利计划的合格费用. 顾问进一步指出，智齿的拔除不属于第三条所列的有限的口腔外科手术. A. (3)(e) of Plan; nor was the extraction of the 员工’s daughter’s wisdom teeth performed in a hospital as part of the treatment for an illness or injury which is otherwise a covered benefit. 因为向雇员的女儿提供的服务不属于雇主福利计划对口腔外科手术的有限保险范围, 受托人的结论是，雇主不需要为10月23日拔除雇员女儿的智齿提供福利, 1992.
第三条. A. (10)(g) 3., 也就是计划的“保持无害”部分, 规定在任何情况下，提供者试图收取过高费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题. 雇员也要求在此情况下不受伤害. 然而, 保持无害条款仅适用于提供者试图收取过高费用或对医疗上不必要的服务收取费用的情况. 因为在这种情况下，争议的收费是针对雇主福利计划未涵盖的服务, "无害"并不适用于本案.
进一步, 尽管雇员提出了为其女儿提供服务的牙科计划覆盖范围的问题, 这不是一个可以在争议解决方案中解决的问题. 的
受托人的意见
连杆箱编号. 88-697
第4页
受托人的意见只涉及有关服务是否在雇主福利计划所涵盖的口腔外科手术范围内.
受托人的意见
雇员的女儿在10月23日进行的口腔手术，雇主不需要根据雇主福利计划提供福利, 或使雇员在本案中不受伤害.