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受托人的意见
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在再保险
原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-723 - 1993年12月15日
董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.
受托人已经审查了根据雇主福利计划条款提供放射状角膜切开术福利的争议的事实和情况.
背景事实
10月2日, 1991年，雇员左眼接受了放射状角膜切开术, 10月9日, 1991年，他的右眼也做了同样的手术. 放射状角膜切开术是一种在角膜上切开以矫正近视的外科手术。. 雇主为这些程序每人提供1800美元的福利，共计3600美元. 索赔管理员的记录显示，外科医生转发了第一笔1美元,因为手术费已经全额支付，所以给员工800美元的支票. 第二个程序的1800美元支票直接发给了雇员.
5月5日, 1993年，雇主索赔管理员要求雇员退还3美元,600英镑，因为保险金支付错误, 说明放射状角膜切开术不包括在雇主福利计划之内.
争端
雇主是否需要为雇员在10月2日进行的放射状角膜切开术提供福利, 1991年和10月9日, 1991?
双方立场
员工职位:10月2日的手术需要雇主提供福利, 1991年和10月9日, 1991, 因为手术是雇主福利计划的承保范围. 另外, 由于ROD 84-222中也存在类似情况，因此不应要求雇员退还与这两种外科手术有关的任何多付款项，而雇员不应被要求偿还多付款项.
雇主的立场:雇主不需要为拟议的眼科手术提供福利，因为这是一种未经证实的选择性手术，对于治疗近视(近视)不是医学上必需的。, 它的使用被认为是实验性的. 雇员有责任退还多付的费用，因为根据雇主福利计划的条款，支付福利的手术是不合格的费用.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》相关部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, 但不限于:未经证实的价值或目前有用性存疑的程序;.这些程序可以在较低的护理水平下以同样的效率进行…….
第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》(3)(a)的相关部分规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(a) 手术的好处
福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割手术(包括通常和必要的手术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.
第三条. A. (9) (c) 5. 的相关部分指出:
(9) 视力保健计划
(c) 除外责任包括:
5. 实验服务或用品.
第三条. A. (11) (a) 24. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.
讨论
根据第三条. A. (3) (a)雇主福利计划, 为受益人治疗疾病所必需的外科手术提供津贴, 受伤, 骨折或脱位, 由有执照的医生在医院内或医院外进行. 该计划第3条的导言将所涵盖的服务限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并在适当的护理水平上提供服务, 或计划另有规定. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，不合理和不必要的服务应包括未经证实的价值或目前有用性存疑的程序. 此外，第三条. A. 本计划的(9)(c)项不包括实验性服务的视力保健计划项下的福利, 和第三条. A. (11)(a) 24. 说明也没有为使用新技术医疗设备和试验性疗法进行治疗提供津贴.
雇主已声明手术程序, 前项, 被认为是一种可选的程序，具有未经证实的价值，本质上是实验性的, 因此, 没有资格享受雇主福利计划条款下的福利.
在rod 84-222和88-408, (随函附上副本), 受托人当时确定，放射状角膜切开术被医疗保险和美国眼科学会视为实验性手术. 根据现行的医疗保险规定, 任何形式的屈光角膜移植术, 包括桡骨角膜切开术, 因为还在调查中，所以没有被包括在内, 并没有在人体中进行充分的科学评估.
美国眼科学会的一个委员会最近对放射状角膜切开术现状的评估, 1993年7月出版, 他指出，在美国，眼科医生已经进行了几十万次这种手术, 但仍然是一个选择性的过程，因为, 在大多数情况下, 传统的处方眼镜或隐形眼镜提供了一个可接受的, 可预测和更保守的替代治疗.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一病例，并建议执业眼科医生不再将放射状角膜切开术视为治疗近视的实验性方法. 他指出，这种手术通常被认为是选择性的，因为使用处方镜片的治疗方式更便宜，也更保守. 他还指出，联邦医疗保险仍然认为这个程序是实验性的. 咨询师是, 因此, 认为该手术不包括在雇主福利计划内，作为治疗近视的医学上必要或合理的治疗.
因为有一种更便宜、更保守的近视治疗方法，那就是配戴处方镜片, 记录也没有显示手术有任何医疗必要性, 但这是选择性的, 乙方于10月2日进行的桡骨角膜切开术既不合理也没有必要，甲方不需要为乙方提供福利, 1991, 和10月9日, 1991.
雇员已声明不应要求他退还已支付给他的款项, 引用ROD 84-222. 这杆, 其中也涉及到桡骨角膜切开术, 事实上，对退回的款项保持沉默是错误的吗. 根据这些事实, 雇员无权保留因本计划未涵盖的服务而错误支付的福利. (见ROD 88-561, 雇主有权向雇员追讨多付的利益.)
受托人的意见
雇员于10月2日进行的桡骨角膜切开术，雇主不需要提供福利, 1991年和10月9日, 1991. 雇员无权保留因这些程序而错误收到的任何报销.