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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
88-730 - 1995年2月6日

托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和罗伯特·T. 华莱士.

受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为酗酒和滥用药物的住院治疗提供福利.

背景事实

雇员17岁的受抚养的女儿从9月9日起在医院的化学依赖病房接受治疗, 1991年至10月8日, 1991. 医院记录显示，患者因酒精依赖和吸入剂滥用(一氧化二氮)而入院，并有支气管哮喘史. 根据医院记录，雇员的女儿不需要药物戒毒. 出院诊断为酒精依赖, 适应障碍伴抑郁情绪和支气管哮喘.

雇主根据第三条规定为住院的头七天提供津贴. A. (1)(f)雇主福利计划，但不能享受剩余住院天数的福利.

雇员声称，他被提供者和保险公司误导，认为整个30天的治疗将被覆盖. 进一步, 雇员说，他的女儿接受了其他精神疾病的治疗，有资格享受第三条规定的7天住院治疗以外的福利. A. (1)(f).

Healthlink, 为用人单位提供使用情况审查服务的机构, 在9月11日的信中证明雇员的女儿入院是"医学上必要的", 1991. 信中指出，这样的确认并不确认是否有资格获得保险或保证支付福利. 该信函要求雇员和供应商向保险公司或索赔管理人咨询福利和资格信息.

雇主说，医院被告知只提供7天的保险, 而且医院记录中有证据表明他的家人被告知生育限制.

受托人的意见，ROD个案编号. 88-730页

争端

雇主是否需要为雇员的女儿接受酒精依赖治疗而住院7天以上提供福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员的女儿的住院治疗提供福利，因为她在接受药物滥用治疗的同时还患有精神疾病，并且因为雇员被误导相信将提供30天的住院保险.

雇主的立场:雇主不需要提供超过雇员女儿治疗的头7天的福利，因为每次住院治疗酒精和药物滥用的福利限于7个日历天，并且没有迹象表明在她的分娩期间提供了任何其他医疗或精神治疗.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(f)条规定:

(1)住院医疗福利
(f)酗酒和滥用药物

为需要医院紧急戒毒治疗酗酒或吸毒紧急治疗的受益人提供津贴. 这种治疗以每名住院病人7个日历日为限.

在戒毒或药物滥用紧急治疗后需要治疗医疗或精神状况的, 福利可根据本计划的其他条款提供，并受该等条款的任何要求或限制的约束.

讨论

第三条. A. (1)雇主福利计划(f)为酗酒和吸毒的住院治疗提供福利, 受益人因滥用药物需要紧急戒毒或紧急治疗时, 每次入场最多七个日历日. 如果药物滥用治疗后需要住院治疗的医疗或精神状况, 可根据本计划的其他条款支付福利.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了有关此案的档案, 里面有医院记录的一部分, 并指出出院摘要中包含了医生的意见

受托人的意见
连杆箱编号. 88-730
第3页
患者不符合诊断为重度抑郁症的标准. 另外, 出院总结指出，病人不需要药物解毒, 被诊断为酒精依赖而出院, 适应障碍伴抑郁情绪, 支气管哮喘. 他认为，没有充分的医疗文件表明，在对酗酒进行最初7天的治疗后，需要进一步住院治疗, 因此, 延长的住院时间不符合第三条规定的30天精神病住院治疗标准.A.计划的(1)(c)及(f)项.

提出了HealthLink提供的入院证明的问题. 发给员工的录取证明, 并抄送给住院医生, 声明“此通知不确认承保资格或保证付款.此外，通过雇主进行的医院预认证计划是自愿的.

雇主提供了一份由HealthLink通过与医院一名护士的电话交谈完成的同时审查表的副本. 此表格确认雇员及其配偶已被告知, 并注意到他们很沮丧, 被确诊为药物依赖的患者只有7天的住院津贴.

受托人认为，雇主不需要提供超过第3条规定的最初住院7天的福利.A.(1)(f)雇主福利计划.

受托人的意见

雇主不需要为雇员的女儿因酗酒而住院超过第3条规定的7天提供福利.A.(1)(f)雇主福利计划.