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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-754 - 1995年12月6日
受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和罗伯特·T. 华莱士.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为急诊室费用提供健康福利.
背景事实
1993年1月25日上午1点15分.m., 该雇员的配偶在当地医院急诊室寻求评估和治疗, 主诉一晚上都有严重的偏头痛，配偶的正常药物治疗无效. 此外，1993年2月25日下午7时18分.m., 该雇员的配偶再次到同一家医院急诊室求诊, 他说自己在那天下午3点左右开始偏头痛.
在这两起案件中，急诊室医生都将其配偶的病情诊断为偏头痛，并进行了10米Nubain肌肉注射.g. (一种合成激动拮抗剂麻醉性镇痛药)，非那根或Vistoril 50 m.g. (止吐药物). 她被建议去找她的家庭医生跟进.
雇主支付了急诊室医生的费用, 但否认了急诊室设施和药房的指控, 说明治疗可以在医生的办公室进行. 雇主将雇员配偶的治疗计划送交同行评审小组审核, 通过其保险公司召集, 这表明急诊室的使用是不适当的，并且妨碍了雇员的配偶获得她所需要的高质量医疗服务. 同行评审小组建议一名医生协调员工配偶的所有药物需求，因为她正在服用各种危险药物, 和, 根据所提供的记录, 似乎服用了过量的治疗剂量, 这表明他很有可能对一种或多种药物上瘾.
雇主签署了1988年全国烟煤工资协定
(工资协议)，于1993年2月1日终止. 雇主签署了一份临时协议，从2月2日起延长1988年工资协议的雇佣条款和条件, 1993年12月16日为后续协议生效之日, 1993.
争端
雇主是否需要为雇员配偶在1月25日的评估和治疗所产生的急诊室设施和药费提供福利, 1993, 2月25日及, 1993?
双方立场
雇员职位:雇主须为雇员配偶1月25日因治疗而产生的急诊室和药费提供补贴, 1993, 2月25日及, 1993, 因为配偶需要紧急治疗，而雇主福利计划涵盖这种治疗.
雇主职位:雇主不需要为雇员配偶在1月25日发生的急诊室设施和药房费用提供福利, 1993, 2月25日及, 1993, 因为这种治疗本可以在医生的办公室里进行. 另外, 一个同行评审小组得出结论，该雇员的配偶频繁使用急诊室是不合适的, 阻止了她进行协调手术, 她需要高质量的医疗服务.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》第三条导言中有关部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. . . . 非合理和非必要的服务包括但不限于以下内容: . . . 可以在较低护理水平下以同等效率执行的程序.
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第三条.A.雇主福利计划第(2)(a)条规定:
(2) 门诊医院福利
(a)紧急医疗和事故案件
补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
第三条.A.(10)(g) 3. 有关部分各国:
(g)利益解释(EOB)、成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. …
讨论
雇主是1988年工资协议的签署人. 雇主签署了一份临时协议，从2月2日起延长1988年工资协议的雇佣条款和条件, 1993年12月16日为后续协议生效之日, 1993. 这一争端的起因是在《皇冠搏彩中心网站》所涉期间发生的一件事.
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于合理和必要的服务, 在适当的护理水平下. 它继续说，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的, 或者在本计划范围内. 导言还指出，不合理和不必要的服务应包括可以在较低护理水平上以同等效果进行的程序. 第三条.A.(2)(a)规定在出现急性医疗症状后48小时内进行紧急医疗的津贴.
这里争论的是两个急诊室设施和药房费用的补贴:第一个是1月23日, 1993, 收费共48元.80; 和 the second on February 25, 1993, with charges totalling $57.80. 在这两种情况下，雇主都支付了急诊室医生的费用.
在这个案例中涉及到两次急诊室就诊, 雇主质疑使用急诊室在医疗上是否适当, 并且觉得治疗提供了, 鉴于患者的病史和使用方式, 是过度. 结果是, 雇主要求由同行审查小组审查雇员配偶的治疗记录，以确定其医疗上的适当性. 雇主还对化学品依赖的可能性表示关切. 同行评议小组的结论是，雇员的配偶频繁和持续使用急诊室是不适当的，使她无法得到她所需要的高质量医疗护理.
在rod 81-553和84-703中(附件中的副本), 受托人的结论是，雇主必须至少提供一次公正的医疗审查, 比如一个独立的医生或国家同行评议小组, 拒绝被认为不适当和/或过度的医疗保健索赔. 在这种情况下, 雇主已从其保险公司获得关于雇员配偶待遇的两种一致意见. 第一个意见是基于航空公司的例行内部审查程序. 第二种意见是由承运人的医疗主任和两名作为顾问与承运人签订合同的医生组成的小组提出的. 该公司声称，这样一个小组是尽可能独立的, 考虑到雇主的劳动力规模及其对该地区保健提供者的重要性. 然而, 雇主应在其雇用地区以外选择一名医师顾问, 或者来自州级的同行评议小组. 雇主没有达到在因医疗上不需要和不适当而拒绝提供服务福利之前获得独立意见的要求. 因此，雇主不得以此为依据拒绝给予利益.
皇冠搏彩中心网站组织的医疗顾问看过这份文件, 包括两次就诊的急诊记录吗, 以及配偶多次急诊室就诊的记录, 也适用于偏头痛. 顾问指出，急诊室的记录除了严重头痛的病史外，没有记录急性症状. 会诊医生进一步指出，需要急诊室医生来处理这些投诉, 但当抱怨反复出现时, 他们最好在提供长期护理和咨询的环境中治疗. 顾问建议，在急诊室设置, 这种情况通常用麻醉激动剂-拮抗剂治疗, 比如努本, 防止病人对麻醉药物产生依赖, 并鼓励患者在更合适的环境中寻求治疗. 在顾问看来, 1月25日给予雇员配偶的治疗, 1993, 2月25日及, 1993, 反映了这种急救医疗方法, 他的结论是，雇员的配偶去急诊室在医学上是不合适的, 因为护理可以在一个不那么急迫的环境中提供，比如私人医生的办公室或诊所.
ROD 88-520讨论了当不适宜使用医院急诊室时，在正常营业时间以外可提供的办公室或诊所. 皇冠搏彩中心网站工作人员调查发现，至少有四家诊所和四家医生办公室提供一些下班后的服务, 所有在受益人过去使用过的区域内. 投诉人在2月25日访问时，可以在下午晚些时候或傍晚使用这些设施，这是合理的, 1993.
乙方提出了第III条中所讨论的保持无害的问题.A.(10)(g) 3. 计划的详情. 该计划规定，在收费过高或非医疗必需服务收费的情况下，可适用“保持无害”原则. 在2月25日的案件中, 1993年访问, 在急诊室进行本可在医生办公室安全进行的治疗已被确定为在医学上不合适. 受托人, 在先前的rod中, 得出的结论是，在首次急诊室就诊的情况下，调用“保持无害”会吗, 在本质上, 为雇员自己的行为辩护，因为急诊室不能拒绝病人. 因此, 因为雇员的配偶决定在急诊室寻求治疗, 在这种情况下使用保持无害是不合适的.
受托人总结, 符合雇主福利计划的规定, 雇主必须为雇员配偶1月25日的评估和治疗所产生的急诊室和药费提供补贴, 1993, 但不需要为2月25日发生的急诊室费用提供福利, 1993. 因为那天的药费无论在什么情况下都会发生, 雇主必须为此提供福利. 雇主不需要在2月25日使雇员免受伤害, 1993年急诊室收费.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 雇主必须为因雇员配偶1月25日到急诊室就诊而产生的急诊室和药费提供补贴, 1993, 但不需要为2月25日发生的急诊室费用提供福利, 1993. 雇主必须为2月25日发生的药费提供福利, 1993, 但无须就该日发生的急症室费用使雇员免受伤害.