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受托人的意见
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在再保险

原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-760 - 1995年2月6日

受托人:Thomas F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
罗伯特T. 华莱士.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供诊断服务健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

遵照医生的指示，一位足病医生(D.P.M.), 雇员的配偶于6月3日在当地一家医院的门诊部对她的脚进行了两次x光检查, 1992. 两次x光检查的费用总共是144美元.60. 雇主拒绝给x光检查提供福利. 在3月10日的一份声明中, 1993年，雇员配偶的医生说x光片是对矫形畸形进行术前评估所必需的. 雇主说，两次x光检查是对脚的例行检查.

争端

雇主是否需要为雇员配偶在6月3日拍摄的两次脚部x光片提供福利, 1992?

双方立场

雇员的职位:雇主需要为雇员配偶的脚进行x光检查提供福利，因为x光检查是由其主治医生要求的, 根据雇主福利计划的条款，诊断x光是一项合格的费用.

雇主的立场:雇主不需要为x光检查提供福利，因为x光检查是对足部的常规护理.

相关的规定

第三条.A.雇主福利计划第(2)(c)条规定:

(2) 门诊医院福利

(c)化验和x光

在提供此类服务的医院门诊部进行的实验室检查和x光检查，以及医生为诊断或治疗某种特定病症而下令进行的检查，均可享受补贴, 疾病或受伤.

第三条.A.(3)(n)雇主福利计划的相关部分规定:

(n)初级保健-足科医生服务

由合格的有执照的足病医生进行的小手术提供福利. 对脚的日常护理，如修剪指甲, 玉米的处理, 拇囊炎(包膜或骨手术除外)和老茧除外。

问题与回答(Q & A)第81-43条:

主题: 常规足部护理

参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & 信托皇冠搏彩中心网站,
第III条A (3) (m)和(n)款

根据足病医生服务福利, 下列服务如由合资格持牌足病医生提供，可获津贴:

(1) 小手术
(2) 在获得计划管理人事先批准后在医院进行的大手术.

对脚的日常护理，如修剪指甲, 玉米的处理, 拇囊炎(包膜或骨及其手术除外)和老茧明确排除在外.

问题:

1. 当受益人患有糖尿病时，是否提供常规足部护理福利, 足部周围血管疾病或周围神经病变?

2. 是否为治疗肌腱炎等问题而提供的非常规足部服务提供福利, 跟腱断裂, 还有痛风保险?

3. 诊断性研究(i.e., 由合资格持牌足病医生为小或大手术或治疗非常规足病而开具或进行的化验及x光检查?

答:

1, 2, & 3. 是的.
讨论

第三条.A.(2)(c)为在医生指示下为诊断或治疗某一特定病症而在医院门诊部进行的化验和x光检查提供福利, 疾病或受伤. 第三条.(3)(n)本计划为持牌足病医生进行的小型外科手术提供福利. 这笔经费不包括日常足部护理费用, 包括修剪指甲, 还有玉米的处理, 拇囊炎或老茧.

问题和答案#81-43指出，根据雇主福利计划的条款，由有执照的足科医生开具的诊断性x光检查与非常规足部问题相结合，有资格获得福利.

在这种情况下, 雇员配偶的医生表示，x光是为了对配偶的状况进行术前评估, x光报告被要求排除拇外翻, 或者大脚趾错位, 可能还有拇外翻. 因为拍x光片是为了确定是否存在潜在的非常规足部问题, 受托人发现雇主需要为6月3日对雇员配偶的脚进行的两次诊断性x光检查提供福利, 1992.

受托人的意见

雇主必须为雇员配偶在6月3日进行的两次脚部x光检查提供福利, 1992.