受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-783
第1页 ______________________________________________________________________________
对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
受托人:华莱士.
员工的雇主
在再保险
88-783 - 1995年6月23日
托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和罗伯特·T.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为住院病人收费提供健康福利.
背景事实
该雇员于3月1日住进当地一家医院, 1993年抱怨呼吸短促, 咳嗽, 喉咙痛, 左肩和胸痛. 另外, 他有持续两周的上呼吸道症状，曾在门诊接受药物治疗. 他在住院前被诊断患有支气管炎, 但尝试治疗无效，因为医院记录显示该雇员“无可救药地吸烟上瘾”。. 该雇员通过急诊室入院，在那里他表现出左侧胸痛和肩部疼痛加剧. 雇员说，他开始担心，并寻求紧急治疗，因为家族成员在50岁出头有心肌梗塞的病史.
入院后，进行测试以排除急性心肌梗死. 给予该员工静脉注射抗生素和支气管扩张剂以帮助清除支气管炎. 当员工抱怨严重头痛时，进行了鼻窦x光检查. 鼻窦x线检查结果显示左上颌窦炎、筛窦炎和额窦炎伴积液. 另外, 颈椎x光显示颈椎退行性关节炎可能伴有C4, C5和C6压迫综合征. 3月4日, 1993年，该员工接受了运动耐量测试和GXT方案, 都是负的.
该雇员于3月4日被解雇, 1993年继续使用支气管扩张剂, 减充血剂, 生理盐水鼻喷雾剂, 每天两次有氧运动. 这个雇员被建议戒烟. 医院安排雇员去看两名当地医生，对他的鼻窦炎和可能的颈椎压迫综合征进行随访.
受托人解决争议意见. 88-783
第二页
雇主提供除住院最后一天以外的所有福利, 否认指控共$1,813.50，并指出"在没有医学指示的情况下继续留在紧急护理设施. 患者本可以在门诊环境中进行安全的随访.”
雇主签署了1988年全国烟煤工资协议(工资协议)，该协议于2月1日终止, 1993. 雇主签署了一份临时协议，从2月2日起延长1988年工资协议的雇佣条款和条件, 1993年12月16日为后续协议生效之日, 1994.
争端
3月4日是雇员住院的最后一天，雇主是否需要提供福利, 1993?
双方立场
员工职位:3月4日为员工住院的最后一天，雇主需要提供福利, 1993, 因为雇员的医生表示，他需要在出院前进行额外的检查.
雇主职位:雇员在3月4日最后一天住院时，雇主不需要提供福利, 1993, 因为这些服务本来可以在门诊环境中安全地提供，而且, 因此, 医学上没有必要. 另外, 该雇员的医生已于3月3日收到通知, 1993, 没有额外住院天数的证明.
相关的规定
《皇冠搏彩中心网站》第三条导言中有关部分规定:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.
第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》(1)(a)的相关部分规定:(1)住院病人福利
(a)半私人房间
受托人解决争议意见. 88-783
第3页
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
*** *** ***第三条. A. (10)(g) 3. 的“雇主福利计划”规定:
(g)利益解释(EOB)、成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
雇主是1988年工资协议的签署人. 雇主签署了一份临时协议，从2月2日起延长1988年工资协议的雇佣条款和条件, 1993年12月16日为后续协议生效之日, 1993. 这一争端的起因是在《皇冠搏彩中心》所涉期间发生的一件事.
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，医生规定某种程度的护理并不意味着这在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内. 第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(1)(a)款规定，如果受益人由医生入院, 补助金将用于支付医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的房间住宿和医疗必要服务.
受托人解决争议意见. 88-783
第4页
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问已审查了本文件中提交的信息, 包括这次入院的医疗记录. 顾问建议，记录显示到3月3日, 1993, 员工对急性胸痛问题的评估已经完成，并允许他当天出院，并作为门诊病人进行任何后续评估. 进一步, 顾问指出，医疗记录中没有证据表明病人要求延长住院时间, 或者知道他的停留时间超过了之前批准的停留时间. 咨询医生的意见是，3月3日以后住院在医学上没有必要, 1993. 相应的, 受托人认为，雇主拒绝支付雇员自3月3日起发生的住院费和食宿费, 1993年至3月4日, 1993, 在雇主福利计划的条款下是合理的. 实验室的利益, x射线, 治疗, 在此期间的费用和药物费用由雇主负责，因为这些费用也是在门诊的基础上产生的. 对记录和文件的审查显示，1 813美元.50美元的否认指控相当于医院总账单的三分之一, 不反映住院最后一天的实际费用. 因为雇主只能拒绝300美元的收费.最后一天的食宿费是00美元, 雇主必须为剩余的1美元提供福利,513.50美元，代表医院的辅助费用.
第三条. A. (10)(g) 3. 雇主福利计划的成员, “保持无害”条款, 规定计划管理人应尝试与, 或为受益人抗辩, 为非医疗上必需的服务收取费用的提供者. 经确定，在本病例所涉日期，患者本可以在门诊基础上得到有效和适当的治疗. 因此, 3月3日起住院, 1993, 到3月4日, 1993, 难道不是医学上合理和必要的吗, 雇主必须保证雇员在最后一天住宿期间的食宿费用不受损害.
受托人的意见
雇主不需要为雇员3月3日的食宿费用提供福利, 1993, 到3月4日, 1993, 这在医学上是不必要的. 雇主应按照第三条的规定实施其保持无害程序. A. (10)(g) 3. 雇主福利计划的成员. 雇主必须, 然而, 为医院附属收费提供总额为1元的福利,513.50.