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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

员工的雇主

在再保险

88-789 - 1995年9月11日

托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和罗伯特·T. 华莱士.

受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为急诊室就诊提供健康福利.

背景事实

1993年6月10日，星期四，下午3点19分.m. 该雇员的配偶在当地医院急诊室寻求评估和治疗, 主诉胸部充血和咳嗽已有一个月了. 雇员的配偶工作到晚上10:30.m. 早上6:30.m. 在当地医疗中心值班, 并放弃工作去寻求治疗, 说她有无法控制的咳嗽.

雇员的配偶被发现患有支气管炎. 给她开了抗生素、抗组胺/减充血药和止咳药. 急诊室的医生让她出院，第二天晚上就可以回去工作了.

雇主为急诊室医生的费用提供津贴, 但拒绝药房, x光和急诊室费用, 说明提供了非紧急护理. 在10月7日给雇员的信中, 1993, 雇主的索赔管理人说，由于雇员妻子的"症状已出现一个月, 在非急诊室环境中进行护理是合理的, 比如私人医生的办公室或诊所。”.

雇主签署了1988年全国烟煤工资协议(工资协议)，该协议于2月1日终止, 1993. 雇主签署了一份临时协议，从2月2日起延长1988年工资协议的雇佣条款和条件, 1993年12月16日为后续协议生效之日, 1993.

争端

受托人解决争议意见. 88-789页

雇主是否需要为药房提供福利, 6月10日雇员配偶的评估和治疗所产生的x光和急诊室费用, 1993?

双方立场

员工职位:雇主需要为员工配偶的药房提供福利, x光检查和急诊室费用因为她的症状在那天晚上恶化了, 她的私人医生办公室也因为时间关系关门了.

雇主职位:雇主不需要为药房提供福利, 因雇员配偶于6月10日接受评估和治疗而产生的x光和急诊室费用, 1993, 因为她的症状已经出现了一个月，而且不是急性的, 需要紧急护理, 护理可以在私人医生的办公室或诊所进行.

第三条有关规定.A.雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

雇主是1988年工资协议的签署人. 雇主签署了一份临时协议，从2月2日起延长1988年工资协议的雇佣条款和条件, 1993年12月16日为后续协议生效之日, 1993. 这一争端的起因是在《皇冠搏彩中心》所涉期间发生的一件事.

第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提供的资料，并指出，急诊室记录显示，病人在就诊前一个月就出现了症状. 该顾问还说，医疗记录没有显示急性或恶化

受托人解决争议意见. 88-789页

这些症状需要紧急医疗护理. 因此, 在顾问看来, 6月10日的紧急访问, 1993, 在医学上是不合适的.

因为雇员的配偶没有需要紧急医疗的急性症状, 而且因为症状已经出现了一个月，本可以去私人医生的办公室寻求治疗, 受托人总结, 按照该计划的规定, 雇主不需要为雇员配偶6月10日的评估和治疗所产生的急诊室费用提供补贴, 1993. 然而, 雇主必须为该检查中产生的药费和x光费提供福利, 因为这些会在较低护理水平的访问中产生.

受托人的意见

雇主不需要为雇员配偶6月10日的评估和治疗所产生的急诊室费用提供补贴, 1993. 然而, 雇主必须为该检查中产生的药费和x光费提供福利, 因为这些会在较低护理水平的访问中产生.