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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-816 - 1995年5月3日

受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和罗伯特·T. 华莱士.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供足部手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

12月23日, 1992年，雇员的配偶接受了足部手术，从她的左第五趾去除老茧和足底疣. 这个过程是在门诊的基础上完成的.

雇主否认了手术费用, 说明, 根据手术报告, 手术是为了去除老茧而进行的，这类手术不包括在第三条所涵盖的手术范围内.A.(3)(n)雇主福利计划.

争端

雇主是否需要为雇员配偶在12月22日进行的足部手术提供福利, 1992?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员配偶的足部手术提供福利，因为这是雇主福利计划的承保福利，并且不是出于美容或常规原因进行的, 也不是为了去除老茧, 拇外翻或玉米.

雇主的立场:雇主不需要为雇员配偶的足部手术提供福利，因为该手术是为了去除老茧，并且该手术不在第三条所涵盖的手术范围内.A.(3)(n)雇主福利计划.

相关的规定

第三条.A.雇主福利计划第(3)(a)及(n)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(a)手术福利

福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割程序(包括通常和必要的术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.

(n)初级保健-足科医生服务

由合格的有执照的足病医生进行的小手术提供福利. 对脚的日常护理，如修剪指甲, 玉米的处理, 拇囊炎(包膜或骨手术除外)和老茧除外.

讨论

第三条.A.(3)(a)为受益人的治疗提供必要的手术福利，包括手术和切割手术(包括通常和必要的手术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的. 第三条.A.(3)(n)为由合格持牌足病医生进行的小手术提供福利. 然而, 它不包括对脚的日常护理，如修剪指甲, 玉米的处理, 拇囊炎(包膜或骨手术除外)及老茧.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了该文件，其中包括雇员配偶的主治医生于12月22日出具的医疗报告, 1992, 1月6日, 1993. 顾问指出，患者有足底疣和老茧手术切除后，更保守的治疗已被证明无效. 咨询医生认为，手术在医学上是适当的.

受托人认为雇员配偶于12月23日接受手术, 1992, 是雇主福利计划下的合资格福利.
受托人的意见

雇主必须为雇员配偶在12月23日进行的外科手术提供福利, 1992.