受托人的意见
连杆箱编号. 88-825
第1页 _____________________________________________________________________________
对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
受托人:
员工
雇主
88-825 - 1995年7月12日
在再保险
托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和罗伯特·T. 华莱士.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为住院病人提供健康福利.
背景事实
5月20日, 1993, 雇员配偶因左面部无力及颈部淋巴结病住院, 持续上呼吸道感染. 患者在住院前6周切除了胆囊. 她是一名新诊断的糖尿病患者，并注意到她患有病态肥胖. 入院后不久, 患者出现右上腹疼痛，要求进行会诊以排除可能的心脏并发症. 她接受了静脉抗生素和呼吸喷雾器的治疗. 她的面部麻木和急性鼻窦炎由另外两名会诊医生诊治. 她于1993年5月25日出院.
雇主提供了5月20日、5月21日和5月22日的住院费用补贴，但拒绝支付700美元.半私人房间和伙食费$3,085.5月24日及25日的相关收费为94元, 指出在此期间住院治疗在医学上没有必要，可以在门诊环境中进行治疗，效果相同.
雇主签署了1988年全国烟煤工资协议(工资协议)，该协议于2月1日终止, 1993. 雇主签署了一份临时协议，从2月2日起延长1988年工资协议的雇佣条款和条件, 1993年12月16日为后续协议生效之日, 1994.
争端
雇主是否须提供700元的福利.半私人房间和伙食费$3,085.1993年5月23日和24日的有关费用为94英镑?
双方立场
受托人的意见
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第二页
雇员职位:雇员配偶5月23日和5月24日住院治疗，雇主需提供津贴, 1990年，因为雇员配偶的医生说，由于淋巴结肿大，他让她住院. 如果雇主不提供利益，它应该使雇员免受伤害.
雇主职位:雇员配偶在5月23日和24日发生的食宿费用，雇主不需要提供福利, 1993年，因为所提供的服务本来可以在门诊环境中安全而充分地进行，并且, 因此, 医学上没有必要.
相关的规定
《皇冠搏彩中心网站》第三条导言中有关部分指出:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内 . . . .
第三条. A. (1) (a)规定:第三条福利
A. 健康的好处
(1)住院医疗福利
(a)半私人房间
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
第三条. A. (10)(g) 3. 声明:第三条福利
A. 健康的好处
(10)总则
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无害的
(g)利益解释(EOB)、成本控制和保留
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
雇主是1988年工资协议的签署人. 雇主签署了一份临时协议，从2月2日起延长1988年工资协议的雇佣条款和条件, 1993年12月16日为后续协议生效之日, 1993. 这一争端的起因是在《官方网站》所涉期间发生的一件事.
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心》进一步指出，医生规定某种程度的护理并不意味着这在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的资料，并指出，在住院的最后两天进行的任何诊断评估都可以安排在门诊进行，因为在病人的治疗和评估的这一阶段既不需要紧急结果，也不需要紧急医学观察. 顾问的结论是，文件不支持5月23日和24日住院治疗的医疗必要性, 1993. 因此, 根据雇主福利计划的规定, 雇主不需要为这两天内发生的住院费用提供补贴, 但是需要为诊断测试提供益处, 药物或任何其他费用将产生在较低水平的护理作为门诊病人.
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第三条. A. (10)(g) 3. 雇主福利计划的成员, 这就是所谓的“保持无害”条款, 适用于提供者收费被认为过高或所提供的服务在医疗上不是必需的情况. 经确定，该雇员的配偶本可以在1993年5月23日被解雇. 因此, 从医学角度看，没有必要再住院两天, 雇主必须使雇员免受医院收取住院最后两天房费的任何企图.
受托人的意见
雇主不需要为雇员配偶在5月23日和24日住院的食宿费用提供福利, 1993, 但须为当日产生的附属收费提供福利. 雇主应按照第三条的规定实施其保持无害程序.A.(10)(g) 3. 在医院试图收取住院最后两天的房费的情况下，雇主福利计划.