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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-832 - 1996年3月25日
受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
罗伯特T. 华莱士.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向雇员提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员称，雇主拒绝根据1988年《皇冠搏彩中心网站》(“1988年工资协议”)的规定提供健康福利，并拒绝偿还他所支付的账单. 来支持他的立场, 雇员提交了从雇主的保险公司收到的福利解释(EOB)表格的副本和雇主分发的保险证书雇员福利小册子(小册子)的副本. EOB表格反映了1819美元的福利被拒绝.50美元和670美元.00 in charges related to a preexisting condition; $38.00元申请免赔额及74元.05 in percentage co-pays owed by the 员工; and a note that states, 在某种程度上, “如果你的供应商不参与, 这笔余额将包括在标有“您的费用份额”的栏中.'”
雇主福利计划在几个主要方面也不同于标准的雇主福利计划:有住院病人共同支付, 处方药的日历年免赔额, 助听器除外, 差旅费和视力保健. 日历年的免赔额是100美元.单险00美元，外加300美元.00 for family coverage; co-pays vary from 20% to 50% of the allowable amount depending on the type of service and/or provider.
雇主没有回应多次要求提供信息以支持其在该争议中的立场的请求.
争端
雇主实施其医疗保险计划是否违反了1988年工资协定?
双方立场
雇员的地位:雇主实施了一项不符合1988年雇主福利计划的健康福利保险计划，必须偿还雇员超出标准计划要求的支出.
雇主的立场:雇主没有回应多次要求提供信息以支持其在此争议中的立场的请求.
相关的规定
1984年和1988年《皇冠搏彩中心》第20条第(c) (3) (i)款相关部分规定:
(3) (i)各签署雇主应建立并维持员工福利计划，以提供, 通过保险公司实施, 本协议所涵盖的雇员以及领取养老金者的健康和其他非养老金福利, 1974年养恤金计划和信托皇冠搏彩中心网站, 谁的最后一个签署人曾受雇于该雇主. 雇主根据该计划向其合格参与人提供的福利应在有效期内得到保证
由该雇主按该等计划中规定的水平延长本协议期限. . . .
XX条, 1988年国家妇女和社会福利局的"健康和退休福利的一般说明", 第(10)节保健, 有关部分各国:
在本协议有效期内，根据本协议条款，医疗保健福利在1950年福利计划中提供的福利水平上得到保证, 1974年福利计划, 以及雇主福利计划.
第二条. A. 雇主福利计划的第(1)和(4)项规定:
第二条. 资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
A. 积极的员工
第III条规定的福利应提供给下列任何员工:
(1) is actively at work for the 雇主 on the effective date of the Wage Agreement; or
* * * * * *
(4)新雇员从为雇主工作的第一天起就有资格享受健康福利.
第三条. A. (1) (a)、(7)(d)及(e)、(8)及(9)计划的相关部分规定:
第三条. 好处
A. 健康的好处
(1)住院医疗福利
(a)半私人房间
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
医院提供的医疗必要服务包括:
手术室、康复室和其他治疗室
化验和x光检查
诊断或治疗项目和服务
药物和药物(包括带回家的药物) 限量30天供应)
放射治疗
化疗
物理治疗
麻醉服务
氧气及其管理
静脉注射及溶液
血液和血浆的管理
血，如果它不能代替或代表 受益人
(7)其他福利
(d)助听器
由持牌耳科医生或耳鼻喉科医生和经认证的临床听力学家推荐的助听器提供福利. 这些助听器必须从参与的供应商处购买.
(e)救护车和其他运输
为往返医院的救护车运输提供补助, 诊所, 医疗中心, 医生的办公室, 或者是专业的护理机构, 当医生认为医学上有必要时.
经计划管理者事先批准，其他交通工具也将提供福利 . . . .
(8) 自付额
本计划中提供的某些福利应受下述共同支付的约束，此类共同支付应由受益人负责 . . . .
承保健康福利的共同支付额确定如下:
好处 是否值得
(a)作为工作组的医生服务- $7.每次50元
门诊病人如列明，每名病人最高可获150元
A(2)和每个家庭每月的医生就诊时间.
就利益而言
如第A(3)节非工作小组段所述-每次访问$5
(c)但只适用于事前和事后 每12个月不超过100美元
产前检查如果医生 每户周期.
另外收费
除费用外
交付和(g)段
通过(m)， (n)段除外
住院手术，第(o)段
及第A(7)条第(f)段.
(b)处方药和 每份处方5美元，或者再补一次
胰岛素，如章节所述 每12个月最多50元
A(4)和带回家的药品跟随 每个家庭. 注:用于…目的
规定的住院隔离 这种共同支付的规定，是一种处方
第(A)(1)(A)条所述. 更换或补充应被视为是
每30天(或少于30天)
供应.
(9) 视力保健计划
实际收费至
(一)利益 最大数量 频率的限制
视力检查 $20 每24个月一次
每镜头(最大= 2) 每24个月一次
-单目10
——双焦 15
——三焦点的 20
-透镜
——联系 15
框架14每24个月一次
讨论
第二条. A. 1988年雇主福利计划第(1)及(4)条, 根据1988年工资协议设立的, 声明雇员在1988年工资协议生效之日受保，或, 对于新员工, 他们被录用的日期. 该计划不包含惩罚受益人已有疾病的条款. (见rod 81-638和88-326.)根据员工提交的信息, 1993年4月向雇员配偶提供的服务津贴被拒绝支付对先前存在的疾病的治疗.
第三条. A. (1)为所有医疗上必要的住院服务提供福利. 雇主福利计划没有为医院内的参与提供者提供特别补偿的规定. 在雇主计划中, 参与供应商提供的住院医院服务的福利计划为"头5美元为承保服务允许金额的100% ",000 in expenses; then 80% of the allowable amount for the remaining covered services.“这些福利可能会进一步受到免赔额、自付限额和福利减少的限制. “非参与供应商”也可以对超出雇主计划下支付的“允许金额”的费用余额开具账单.
第三条. A. (7) (d)及(e), 和(9)(a)的雇主福利计划规定了助听器的保险范围, 救护车和其他交通工具, 和视力保健. 雇主计划不提供助听器的福利, 任何非救护车运输, 还有视力保健.
1988年工资协议第XX (c)(3)(i)条要求各签署雇主建立并维持雇主福利计划, 通过保险公司实施, 为雇员提供健康及其他非退休金福利. 《皇冠搏彩中心网站》进一步规定，在协议有效期内，雇主根据该计划提供的福利应按该计划规定的水平予以保证. 第二十条“健康和退休福利的一般说明”,(10)“保健。,，进一步指出，“[H]在本协议有效期内，医疗保健福利根据本协议的条款得到保证，其福利水平为。 . . . 雇主福利计划.“因此, 提供给员工的福利水平, 通过集体谈判确定的养恤金领取者及其家属和遗属不得单方面改变. 鉴于第20条的明确规定，雇主不得随意更改计划福利. 在这种情况下, 雇主计划不为其雇员和受抚养人提供1988年工资协议和雇主福利计划第20条规定的保险. 因此, 受托人的结论是，雇主计划是一项不符合规定的健康计划，不符合1988年《皇冠搏彩中心网站》和雇主福利计划的明确规定.
受托人的意见
雇主实施不符合规定的健康福利计划不符合1988年《皇冠搏彩中心网站》的明确规定. 雇主必须按照1988年工资协议规定的雇主福利计划规定的水平为雇员提供健康保险，并偿还雇员及其符合条件的家属在其享有保险资格期间在雇主福利计划下发生的医疗费用.