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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
88-849 - 1996年3月6日

托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和罗伯特·T. 华莱士.

受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为紧急住院戒毒提供健康福利.

背景事实

雇员和他的配偶在1988年发生了一场车祸，导致雇员留下了残余的疼痛，他的配偶大约四分之三瘫痪. 记录表明，他的妻子将她的健康状况归咎于雇员，尽管不清楚他在事故中是否有过错. 雇员说，她的态度增加了他的抑郁和内疚感, 导致他增加了酒精摄入量.

7月9日, 1991, 该雇员向其雇主的雇员健康咨询计划(EHAP)寻求帮助，理由是他的抑郁症和酗酒增加. 他被建议第二天到EHAP报到. 在那里咨询后, 他被转介到一家地区医院，在那里他住进了住院戒毒部. 那天晚上, 根据医生的电话指示，他开始了常规的排毒方案. 第二天，医生在电话里签了字.他还因慢性腿痛和抑郁症接受了治疗和诊断研究. 入院后9天, 他被转到综合医疗单位继续治疗他的严重抑郁症.

雇主已提供与雇员抑郁症有关的住院津贴, 但一直否认为排毒停留带来的好处, 声明这不是紧急入院.

争端

雇主是否需要为雇员住院戒毒提供福利?

双方立场

受托人的意见
连杆箱编号. 88-849
第二页
雇员职位:因医疗需要住院戒毒，雇主须为住院病人提供福利.

雇主的立场:雇主不需要为住院戒毒的病人提供福利，因为入院不是紧急情况.

相关的规定
《皇冠搏彩中心》第三条导言中有关部分指出:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. . . . 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.

第III (A) (1) (f)条规定:第III条福利

A. 健康的好处
(1)住院医疗福利

(f)酗酒和滥用药物

福利提供给需要的受益人
医院紧急戒毒护理对酗酒者的治疗或对滥用药物者的紧急治疗. 这种治疗以每名住院病人7个日历日为限.

讨论

受托人的意见
连杆箱编号. 88-849
第3页
第三条导言将所涵盖的服务限于对治疗疾病或伤害来说是合理和必要的，并以适当的护理水平提供的服务. 第三条. A. (1)第(f)款规定，为治疗酗酒而进行紧急戒毒的住院治疗是一项承保服务, 但将这种治疗的每位住院病人的住院时间限制为7个日历日.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了7月10日至19日住院期间的医疗记录, 1991年，并得出结论认为，该雇员入院戒毒在医学上是适当的. 因此, 雇主必须为雇员在戒毒单位的9天中的7天提供福利. 在剩下的两天监禁期间, 员工的食宿费用为820美元，食宿费用为32美元.10美元用于药物治疗. 雇主不需要提供820美元的食宿福利, 但需要提供32美元的福利.10美元用于药物治疗, 因为无论环境如何，这些都是医学上适当的，不受7天住院治疗限制的影响.

受托人的意见

雇主必须在雇员在戒毒单位住院的七天内提供福利, 不需要提供食宿费($820.剩余两天的费用为100美元，但需要提供福利药物(32美元).10)，因为这些款项无论在什么情况下都会被使用.