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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 93-028 - 1996年11月20日
受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小.
和艾略特A. 西格尔.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为医生护理提供健康福利.
背景事实
雇员的配偶在星期二凌晨醒来, 5月10日, 1994, 她喉咙不舒服，吞咽和说话都很痛. 后来，在上午8:45.m. 她在医院急诊室寻求治疗. 那里的医生给她做了链球菌性喉炎筛查，并给她开了抗生素处方. 急诊室报告指出，配偶有反复喉咙感染的病史.
雇主拒绝提供福利，说这些服务与医疗紧急情况无关.
雇员没有声称这次访问是出于紧急情况, 但他说，他和其他雇员是在1994年2月的一次培训中被告知的, 如果他们的医生不在计划之内, 他们既不能说服医生加入这个计划，也不能再找一个加入这个计划的医生, 他们生病的时候应该去医院.
雇主说，没有指示雇员在他们的医生"不在计划之内"时到医院寻求治疗.“雇主指出，培训是为了告知员工将于9月1日生效的首选供应商名单(PPL), 1994, 还有医疗保险奖金和免赔额, 还有急诊室的费用. 1994年5月进行急诊室检查时，《皇冠搏彩中心》尚未生效.
争端
雇主是否须为雇员配偶在5月10日的急症室就诊提供福利, 1994?
双方立场
雇员的职位:雇主必须为在该日使用急诊室提供津贴，因为家庭医生不在PPL.
雇主的立场:雇主不需要为使用急诊室提供福利，因为PPL没有生效，而且雇员配偶的情况不是医疗紧急情况.
相关的规定
第三条A. (2) (a)规定:
(a) 紧急医疗和意外案件
补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
第三条A. (3) (h)说明:
(a) 家访、诊所及办公室探访
福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.
讨论
第三条A. (2) (a)规定在出现急性医学症状或发生意外伤害后48小时内进行这种治疗时使用急诊室的津贴. 第三条A. (3) (h)为诊所或医生办公室提供的医生服务提供福利.
雇主拒绝给予津贴，说去医院不是为了急诊. 雇主的答复进一步指出，2月为雇员举行的简报会, 1994, 在当时既是当前的也是未来的相关项目, 包括健康奖金和免赔额, 首选供应商列表(PPL)将于秋季实施, 还有急诊室的费用.
雇员没有声称存在紧急情况, 而是说他的配偶是在遵照简报上的指示:如果受益人的医生不在该计划(PPL)上, 他应该设法找到一个参与计划的人, 如果不是, 去医院急诊室吧. 雇员称当时家里没有家庭医生.
虽然两种说法不同，但雇员并没有按照他所理解的指示去做. 因为家里没有医生, 配偶应该在任何医生的办公室寻求帮助, 因为这不是紧急情况，她的来访是在正常办公时间.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一案件的医疗记录，得出的结论是，不存在医疗紧急情况，可以以较低的水平提供护理. 相应的, 符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为雇员配偶5月10日的急诊室就诊提供福利, 1994.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为雇员配偶5月10日的急诊室就诊提供福利, 1994.