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受托人的意见
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在再保险
原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:93-034 - 1996年10月3日
受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小. 和艾略特A. 西格尔.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为下颌截骨术提供健康福利.
背景事实
雇员的女儿于1990年1月至1992年10月接受正畸治疗(牙套). 在开始治疗之前, 她经历了颞下颌关节爆裂和颞部头痛的发作. 这些症状在整个正畸治疗期间间歇性地持续. 在她卸下牙套之后, 她没有颞下颌关节疾病(TMJ)的活动性症状，直到1994年1月，她再次注意到两侧的爆裂声，并每周头痛两到三次. 她的牙医的评估表明，她的咬合发生了明显的变化，并注意到她的下颌骨向左偏移. 牙医将她转介给一位口腔外科医生，后者建议她接受下颌骨和上颌截骨术. 向雇主提交了一份福利预授权请求，要求批准手术福利. 雇主批准了900美元的福利.00美元的牙科保险但医疗保险却被拒绝了.
雇员要求重新考虑拒绝给予医疗计划福利的决定. 重新考虑后，驳回被维持.
争端
雇主是否须根据雇主福利计划为雇员的女儿拟议的截骨手术提供福利?
双方立场
雇员职位:因雇员的女儿需要接受口腔手术治疗，雇主需要为其提供医疗福利, i.e.头痛和颞下颌关节疾病.
雇主的立场:雇主不需要为雇员女儿拟议的口腔手术提供医疗福利，因为这是牙科手术，因此, 不包括在雇主福利计划内. 除了, 这种情况不涉及根据Q规定可以支付手术费用的有限情况&A 81-16.
相关的规定
第三条.A.雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(1) 住院医疗福利
(g) 口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.
第三条.A.(3) (e):
(3) 医生服务和其他初级保健
(e) 口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
第三条.A.(11)(a)19. 状态:
(11)一般除外条款
(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务
Q&81-16州在相关部分:
问题:
1. 口腔手术包括在内吗?
2. 牙科服务是否包括在保险范围内?
3. 与非保险牙科手术有关的半私人住宿费是否包括在本计划内?
4. 是否为医疗上必要的服务提供福利(列于第三条), 第A(1)节, (2)及(3)与不受保障的牙科手术住院有关?
5. 是否为医生服务提供福利(列于第三条), 第A(3)条)与因未承保的牙科手术住院有关?
答:
1. 是的, 如果这类手术事先得到计划管理人的批准并在医院进行，并且在医学上需要住院治疗, 提供口腔手术治疗的福利
颌骨肿瘤
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术，当涉及到强直性咬合
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔病变的活组织检查
2. No
3. & 4. No, 除非, 1)因已有疾病需要住院治疗的, 2)事先获得计划管理人的授权.
5. 不可以，除非是治疗本来可以提供福利的疾病.
讨论
第三条.A.雇主福利计划的第(3)(e)条限制了提供福利的口腔外科手术. 第三条.A.(1)(g)为因第三条所列口腔外科手术而住院的医疗必要住院提供补助.A.(3)(e). 如果由于受益人先前的健康状况而需要住院接受牙科手术，也提供住院住院津贴, 以及事先获得计划管理人的批准.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的资料，认为病人拟议的截骨手术不属于第三条规定的有限口腔外科手术.A.(3)(e). 该顾问进一步指出，没有符合雇主福利计划医疗必要要求的颞下颌关节功能障碍的医疗文件, 也没有任何证据表明先前存在的健康状况需要住院治疗. 相应的, 雇主不需要为雇员女儿拟议的口腔手术提供健康福利.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为雇员女儿拟议的口腔手术提供健康福利.