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受托人的意见
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在再保险

原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:93-067 - 1997年2月6日

受托人:Thomas F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小. 和艾略特A. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向助理外科医生服务提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

1995年5月, 该员工在当地医院门诊部接受了腹腔镜胆囊切除术(使用腹腔镜切除胆囊的手术).

外科医生利用助理外科医生的服务. 雇主提供所有费用的福利，但助理外科医生的费用除外. 雇员坚持认为，他已经谨慎地确保为他的手术提供福利，雇主不应该拒绝为助理外科医生的服务提供福利.

争端

雇主是否需要为助理外科医生的服务提供福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为助理外科医生的服务提供福利，因为雇员没有被告知这些服务不包括在内.

雇主的立场:雇主不需要为助理外科医生的费用提供福利，因为该服务不是在住院的基础上提供的.

相关的规定

《官方网站》第三条导言中有关部分指出:

* * * * * * * * *

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. . . .

第三条A. (3) (b)规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(b)助理外科医生

如果受益人是医院的住院病人, 当受益人的情况和手术类型需要此类协助时，积极协助手术医师执行此类手术服务的医生也将获得赔偿.

第三条A. (10) (h) 2. 的“雇主福利计划”规定:

(h)利益解释(EOB)和保持无害

2. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定. . . .

讨论

《官方网站》第三条导言将福利限制在医疗上必要和合理治疗疾病或受伤的服务. 为助理外科医生提供福利，条款III A. (3) (b)要求手术服务或受益人的状况需要这种协助.

养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的资料，认为助理外科医生的服务在医学上不适合本案. 因为使用助理外科医生在医学上是不合适的, 雇主不需要为助理外科医生的服务提供福利, 但必须保证雇员不受提供者收取助理外科医生服务费用的任何企图的伤害.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为助理外科医生的服务提供福利, 但必须使雇员免受提供商收取相关费用的任何企图的伤害.