_____________________________________________________________________________

受托人的意见
_____________________________________________________________________________

在再保险

原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:93-075 - 1997年1月23日

受托人:Thomas F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小.艾略特·A. 西格尔.

受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供颌骨口腔手术矫正的健康福利.

背景事实

雇员的女儿因幼年类风湿性关节炎导致面部骨骼畸形. 继发于此病，她的双颌发育也有缺陷.

1994年4月和8月, 她的医生要求事先批准手术矫正上颚和下颚前移截骨. 雇主拒绝提供福利, 说明拟议的手术不包括在承保的口腔外科手术清单内.

争端

雇主是否须为雇员女儿的口腔手术提供福利?

双方立场

雇员的职位:雇主需要支付口腔手术的费用，因为这是医学上纠正疾病所必需的.

雇主立场:雇主不需要支付口腔手术费用，因为它不是承保的口腔手术程序之一.

相关的规定

第三条A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则提供福利.

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条A. (11) (a) 19. 的“雇主福利计划”规定:

(11) 一般的除外

(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

19. 牙科服务.

讨论

第三条A. (3) (e)为特别列出的口腔外科手术提供福利. 第三条A. (11) (a) 19. 不包括牙科服务.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案的医疗文件，得出的结论是，没有证据表明病人患有颞下颌关节功能障碍，医学上需要进行手术矫正. 他进一步得出结论，口腔外科手术不属于第III条A款口腔外科手术的受益范围. (3) (e)雇主福利计划. 相应的, 雇主不需要为其女儿的口腔手术提供福利.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为雇员女儿的口腔手术提供福利.