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受托人的意见
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在再保险
原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:93-076 - 1997年12月1日
受托人:Thomas F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小. 和艾略特A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供治疗颞下颌关节功能障碍的健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员配偶被诊断患有颞下颌关节功能障碍(TMJ). 她的治疗, 从1992年1月开始, 包括定期到办公室接受治疗和使用矫形夹板/矫形器具. 雇主提供治疗和器具的福利. 雇主终止了5月24日之后提供的服务的福利, 1996, 声明"没有给出继续治疗的具体医学理由，只是含糊地保证治疗可能很快结束.“雇员说福利应该继续，因为这些服务是预先批准的.
争端
雇主是否需要在5月24日后继续为雇员配偶的颞下颌关节治疗提供福利, 1996?
双方立场
员工职位:由于TMJ治疗是预先批准的，因此雇主需要继续提供TMJ治疗的福利.
雇主的立场:雇主不需要继续为TMJ治疗提供福利，因为没有医疗需要的迹象.
相关的规定
《官方网站》第三条导言中有关部分指出:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. . . .
第三条A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则提供福利.
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
讨论
《官方网站》第三条导言将承保的服务限于诊断和治疗疾病或受伤所必需的服务. 医生可以规定服务或治疗, 但在根据该计划提供福利之前，必须确定这种护理的医疗必要性. 第三条. A. (3) (e)为有限的口腔状况提供益处.
在这种情况下, a皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了所提供的文件，得出的结论是，没有任何证据证明1996年5月以后需要进行医疗治疗，任何进一步的治疗都不在雇主福利计划关于医疗需要的规定范围内.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为雇员配偶在5月24日后继续治疗颞下颌关节提供福利, 1996.