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受托人的意见
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在再保险
原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:93-077 - 1997年1月23日
受托人:Thomas F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小.艾略特·A. 西格尔.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为正颌手术提供健康福利.
背景事实
雇员的儿子一出生就有下颚畸形. 6月2日, 1995, 医生要求术前确定手术矫正肌肉骨骼畸形的益处，包括右颞下颌关节的内部紊乱. 医生说这个手术既不是牙科手术也不是美容手术.
雇主拒绝提供雇主福利计划医疗部分的福利, 指出该手术并非该计划准许的经核准口腔手术之一. 在这种情况下，员工要求例外，因为他自己没有经济能力支付手术费用.
争端
雇主是否须根据雇主福利计划的医疗部分，为雇员儿子的口腔手术提供福利.
双方立场
雇员的立场:雇员要求雇主在雇主福利计划的医疗部分支付口腔手术的费用，因为雇员没有能力支付自己的费用.
雇主的立场:雇主不需要支付口腔手术费用，因为它不是雇主福利计划医疗部分所涵盖的口腔手术程序之一.
相关的规定
第三条A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则提供福利.
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
第三条A. (11) (a) 19. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务.
讨论
第三条A. (3) (e)为特别列出的口腔外科手术提供福利. 第三条A. (11) (a) 19. 不包括牙科服务.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案的医疗文件，得出的结论是，没有证据表明存在严重的颞下颌关节问题，手术也不是专门为了重新定位颞下颌关节。. 他进一步得出结论，拟议的程序不属于雇主福利计划医疗部分的具体涵盖范围.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要根据本计划的医疗部分为雇员儿子的口腔手术提供福利.