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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 93-079 - 2000年3月17日
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小., 艾略特一. 西格尔.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划条款为非专利和品牌处方药提供健康福利.
背景事实
The 雇主 has implemented a prescription drug program that requires the use of generic drugs in lieu of brand name drugs unless the prescribing physician submits written justification of the medical necessity for the brand name drug(s) to the 雇主’s Plan Administrator; checking the “Brand Name Only” box on the prescription form or writing 不要替代” on the prescription is insufficient. 在未要求或未得到批准的情况下, 员工必须支付仿制药和品牌药之间的差额. 雇主的药品计划规定支付联邦食品和药物管理局(FDA)批准的、评级为AB或更高的仿制药.
雇主的药物计划在实施时通过全体会议传达给雇员和退休人员, 给退休人员的信件和给雇员的备忘录.
雇员代表认为，要求提交品牌药品的书面医疗需要文件不符合1993年《皇冠搏彩中心》的条款, 而且药物计划可能会给受益人带来经济困难，因为它要求他们支付仿制药和品牌药之间的差额.
争端
雇主是否要求受益人提供支持使用品牌药品的医疗文件, 支付普通品牌和品牌的差价, 符合1993年雇主福利计划的规定?
双方立场
雇员的立场:雇主的处方药计划不符合雇主福利计划的条款，因为只有在开出品牌药但未经计划管理者批准的情况下，才提供仿制药等价物津贴. 在提供品牌许可之前，必须提交书面证明. 这可能给受益人造成困难.
雇主的立场:雇主的处方药计划符合1993年煤炭工资协议和1993年雇主福利计划的成本控制规定，因为它有效地降低了成本，而不降低医疗保健的质量. 只有经FDA批准且评级为AB或更高的药物才被允许. 要求开处方的医生提交书面证明是合理的，并且对绝大多数受益人都很有效.
相关的规定
第二十条(10)b款. 1993年《皇冠搏彩中心网站》规定:
加强成本控制计划
b. 仿制药替代
如果受益人在有仿制药的情况下使用品牌药, 受益人负责仿制药和品牌药之间的成本差异, 除了正常的共同支付. . . 除了, 如果开处方的医生确定使用品牌药是医学上必要的, 仿制药将不会被认为是“可用的”,并且受益人不会因使用品牌药而额外支付费用.
1993年雇主福利计划第三条导言的有关部分指出:
. . . 承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. . . .
第三条A. 1993年雇主福利计划第(4)(a)条规定:
(4) 处方药
(a)提供的福利
处方药或胰岛素的合理收费也包括在内. 合理收费包括以下两者中较低者:
(1)每份处方或补药实际开出的金额;
(二)适用的仿制替代药品价格, 如果是AB或更高评级, approved by the federal Food and Drug Administration; or, 如果开处方的医生确定使用品牌药物在医学上是必要的, the price of such brand name drug; or
(3)雇主设立的处方药项目向参与药店支付的现期价格.
然而, 在任何情况下，受益人均无责任为单一处方支付超过本计划中规定的适当共付额, 加上非专利药和品牌药之间的差价, 在适用情况下.
第三条A. (10) (b)及(h) 2. 1993年雇主福利计划的有关部分指出:
(10) 一般规定
(b)管理
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力. . . .
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(h)利益解释(EOB)和保持无害
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2. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. . . .
第四条. A. 2 .选C. 16. 1993年雇主福利计划的有关部分指出:
第四条. 管理式医疗，成本控制
A. (2) 除了, 雇主可实施某些其他管理式医疗和成本控制规则, 哪些福利既适用于PPL提供者，也适用于非PPL来源, 但(除本计划中特别规定的免赔额和共同支付额外)不会导致本计划项下提供的承保服务的福利减少或额外费用.
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C. 以下要求适用于根据本计划实施的PPL:
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16. 预认证——PPL提供商提供的服务(包括住院治疗)的预认证是提供商的责任, 而不是被保险的个人. 除了, 如果投保人被转介到PPL以外的供应商，则由PPL供应商负责进行预认证.
讨论
第二十条(10)b款. 1993年《皇冠搏彩中心》规定，当有仿制药可用时，受益人支付使用品牌药的费用差额. If, 然而, 开处方的医生确定品牌药物在医学上是必要的, 那么仿制药将不会被认为是“可用的”,，受益人将不再支付额外款项. 第三条对此作了进一步发展. A. 1993年雇主福利计划的第(4)(a)条, 其中规定受益人对品牌药的额外费用负责，而非仿制药替代物已被FDA批准且评级为AB或更高. 第三条. A. (10) (b)授权雇主颁布规章制度以实施和管理该计划. 受托人已在以前的rod中确定(见rod 81-697和84-042)，如果这些规则和条例是合理的，并且已有效地传达给受益人，则这些规则和条例具有约束力. 此外，第四条A. (2)规定雇主可以实施其他管理式医疗和成本控制规则，但是, 计划中规定的免赔额和共同付款除外, 这些规则不能导致减少福利或增加计划所提供的服务的费用.
在这种情况下，雇主已经建立了一个仿制药替代计划，以帮助控制药品成本. 只有经FDA批准且评级为AB或更高的药物才有资格. 在这个项目下, 如果处方上的药是品牌药，而非专利药是可用的, 该计划将只支付通用价格减去适用的自付额和免赔额，受益人将支付差额. 一封给退休人员的信进一步指出，“如果你的医生能提供书面证据 . . . 如果[品牌]药物在医学上是必要的，该计划将支付增加的费用. 我们强烈建议您尽可能使用仿制药.邮件中还包括一本关于仿制药的小册子，上面写道, “如果有仿制药, 该计划将按一般费率报销. 如果你买的是品牌，而不是仿制药, 你支付普通药品和品牌药品之间的差价，并将主治医生提供的医疗文件提交给计划管理人员审核.”
根据1993年雇主福利计划, 当仿制药是“可用的”，但受益人选择使用品牌药时, 受益人负责仿制药和品牌药之间的成本差异. 从提交的信息来看，雇主的药品计划得到了有效的沟通.
雇主对书面证明的要求是否与1993年工资协议和1993年雇主福利计划一致? Or, 应该看医生的指征吗, 如勾选“仅限品牌名称”框, 或者通过书面说明, 不要替代,足够了? 雇主要求医生在开具处方时提交书面证明，供计划管理者审查. 如有医疗需要，请注明品牌名称, 名牌药免去了通常的共同支付. 如果配发该品牌药品时没有显示该品牌药品的医疗必要性, 受益人必须支付仿制药和品牌药之间的差额以及共同支付, 然后将医生的医疗需要信提交给计划管理人.
在一些情况下，1993年的雇主福利计划允许审查医生的决定. 第三条导言, 允许根据“医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在本计划之内”进行一般审查.第三条. A. (10) (h) 2. “保持无害”部分, 允许审查以确定过度收费或医疗上不必要的服务收费. 第四条丙. 16. 允许住院和其他医疗服务的预认证审查. 因此，雇主要求医生提供一份声明给
the Plan Administrator justifying the use of a brand name over a generic drug is reasonable and consistent with the provisions of the 1993 Coal Wage Agreement and the 1993 雇主 Benefit Plan; provided, 然而, 雇主不得强行制定规则，武断地阻碍或拒绝受益人合理、及时地获得所需药物. 在药品由受益人担保的销售点环境中, 规则不应该是不必要的繁琐或限制性的.
受托人的意见
雇主的仿制药计划与1993年工资协议和1993年雇主福利计划的处方药覆盖和成本控制条款一致, 前提是雇主不制定规则任意阻碍或拒绝受益人合理及时地获得所需药物.