受托人的意见
连杆箱编号. 93-080
第1页 _____________________________________________________________________________
对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
在再保险
原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:93-080 - 1997年4月3日
受托人:Thomas F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小.艾略特·A. 西格尔.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为住院病人提供健康福利.
背景事实
该雇员因未控制的糖尿病和高血压入院. 入院当天进行的心电图反映了先前心电图的变化，患者有左肩疼痛. 在他住院期间, 该员工学会了自己进行血糖测试，并给自己注射胰岛素. 1995年10月8日星期日，病人表示他准备回家了. 他的医生拒绝让他出院，直到进行心脏会诊. 因为心脏医生只在周一在医院, 该雇员的解雇被推迟到周一的咨询之后, 10月9日, 1995.
雇主已为住院病人提供到10月8日的福利, 1995, 但拒绝了10月9日的福利, 1995年，因为在医学上没有必要延长入院时间.
争端
雇主是否需要在入学的最后一天提供福利?
双方立场
雇员的职位:雇主需要为雇员提供入院最后一天的福利，因为雇员必须按照医生的指示行事.
雇主的立场:雇主不需要为入院的最后一天提供福利，因为所提供的服务本可以在门诊环境中安全和充分地进行，并且已经, 因此, 医学上没有必要.
受托人的意见，ROD个案编号. 第2页
相关的规定
《皇冠搏彩中心网站》第三条导言中有关部分指出:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内 . . ..
第三条. A. (1) (a):
(1)住院医疗福利
(a)半私人房间
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
第三条. A. (10) (h) 2. (10)总则
(h)利益解释(EOB)和保持无害
2. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定. 的
受托人的意见，ROD个案编号. 第3页
本项下的“保持无害”保护在年度免赔额达到全额之前不适用, 并且在达到非ppl自付最高限额之前，不适用于从非ppl来源获得的任何服务或供应.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心》进一步指出，医生规定某种程度的护理并不意味着这在医学上是合理的或必要的，也不包括在该计划之内. 第三条. A. (1) (a)提供住院津贴.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的资料，并指出，在此期间进行的心脏会诊本来可以安排在门诊进行，因为在病人治疗和评估的这一阶段既不需要急诊结果，也不需要紧急医学观察. 顾问的结论是，该文件不支持10月9日住院治疗的医疗必要性,1995. 因此, 根据雇主福利计划的规定, 雇主不需要为10月9日的食宿费用提供福利, 1995, 但必须为最后一天的任何辅助费用提供福利，这些费用可能是作为门诊病人在较低水平的护理中产生的.
第三条. A. (10) (h) 2. 雇主福利计划的成员, 这就是所谓的“保持无害”条款, 适用于提供者对非医疗上必需的服务收费的情况. 经确定，该雇员本可以在1995年10月8日被解雇. 因此, 从医学角度看，没有必要多住院一天, 雇主必须使雇员免受医院收取住院最后一天的食宿费的任何企图.
受托人的意见
雇主不需要为雇员10月9日住院的食宿费用提供福利, 1995, 但必须使雇员免受提供商收取这些费用的任何企图的伤害. 也, 雇主须为病人在最后一天因门诊而产生的任何辅助费用提供补偿.