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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 93-098 - 2007年5月23日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 荷兰,
艾略特一. 西格尔.
受托人已经审查了该争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划条款提供名牌处方药的福利.
背景事实
1994年3月, 被申请人实施了一项处方药计划，要求使用仿制药代替品牌药. 以便获得品牌药品, 开处方的医生必须向雇主的计划管理人提交品牌药品医疗必要性的书面证明，以供批准. 代替医生的信，一个
1-800电话号码可供医生直接与计划管理员联系. 如果雇员没有得到计划管理者的批准，被申请人要求雇员支付仿制药和品牌药之间的差额. 被投诉人称，他们以书面形式通知了员工，并召开了员工会议，解释了根据被投诉人的药品计划获得品牌药品的程序.
申诉人的医生为申诉人的高血压开出了品牌药Tenormin. 申诉人的配偶已按处方配药，并被要求支付Tenormin与其同类仿制药之间的差额. 心烦意乱的是，她不得不支付比共付额更多的钱来购买Tenormin, 申诉人的配偶联系了被告，被告建议她从申诉人的医生那里获得该品牌药物的医疗必要性说明.
在六月二十三日致答辩人的信中, 1994, 投诉人的医生指出，他所提供的信件地址是该医生通过被投诉人的保险公司获得处方药的所有病人. 医生在处方上写着"医疗必需品牌"时就表明了这一点,他不希望处方上有替代药物. 这封信还解释了为什么医生对非专利药物总体不信任. 然而, 信中没有提及投诉人, 或使用Tenormin与通用等效物的原因. 申诉人说，这封信是他的医生向被投诉人提供的唯一答复.
被投诉人的计划管理人于7月6日致函投诉人, 1994, 申诉人要求为Tenormin提供全额福利的请求被拒绝，因为申诉人的医生无法提供具体的医疗理由，说明为什么Tenormin在医学上是必要的.
争端
被告是否需要提供品牌药物Tenormin的全部福利?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须为品牌药品Tenormin提供福利，因为投诉人的医生在他的处方上写了"医疗必需的品牌". 这位医生还提供了一般性的论据，说明为什么未经他的批准，仿制药不应该被替代.
被投诉人的立场:被投诉人不需要为品牌药物Tenormin提供福利，因为投诉人已被告知根据雇主福利计划获得品牌药物的程序，而且投诉人的医生没有提供具体的医学理由来解释为什么不应使用品牌药物Tenormin的仿制药等效物.
相关的规定
第二十条(10)b款. 1993年《皇冠搏彩中心》规定:
第二十条——健康和退休福利
(10)保健:
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加强成本控制计划
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b. 仿制药替代
如果受益人在有仿制药的情况下使用品牌药, 受益人负责仿制药和品牌药之间的成本差异, 除了正常的共同支付. 一种仿制药除非得到联邦食品和药物管理局的批准，否则不会被认为是“可用的”. 除了, 如果开处方的医生确定使用品牌药是医学上必要的, 仿制药将不会被认为是“可用的”,并且受益人不会因使用品牌药而额外支付费用.
1993年雇主福利计划第三条导言的有关部分指出:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. . . .
第三条. A. 1993年《皇冠搏彩中心网站》(4)(a)的有关部分规定:
第三条福利待遇
(4) 处方药
(a)提供的福利
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处方药或胰岛素的合理收费也包括在内. 合理收费包括:
(1)每份处方或补药实际开出的金额;
(二)适用的仿制替代药品价格, 如果是AB或更高评级, approved by the federal Food and Drug Administration; or, 如果开处方的医生确定使用品牌药物在医学上是必要的, the price of such brand name drug; or
(3)雇主设立的处方药项目向参与药店支付的现期价格.
然而, 在任何情况下，受益人均无责任为单一处方支付超过本计划中规定的适当共付额, 加上非专利药和品牌药之间的差价, 在适用情况下.
第三条A. (10) (b)及(h) 2. 1993年雇主福利计划的有关部分指出:
(10) 一般规定
(b)管理
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力. . . .
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(h)利益解释(EOB)和保持无害
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2. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. . . .
第四条. A. (2) 1993年雇主福利计划的相关部分指出:
第四条. 管理式医疗，成本控制
A. (2) 除了, 雇主可实施某些其他管理式医疗和成本控制规则, 哪些福利既适用于PPL提供者，也适用于非PPL来源, 但(除本计划中特别规定的免赔额和共同支付额外)不会导致本计划项下提供的承保服务的福利减少或额外费用.
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讨论
第二十条(10)b款. 1993年《官方网站》要求受益人支付使用品牌药的成本差额，如果仿制药可用. If, 然而, 开处方的医生确定品牌药物在医学上是必要的, 通用等效物将不被认为是“可用的”,，受益人将不会额外付款. 第三条A. (4) (a) 2. 1993年雇主福利计划规定，如果品牌药物被评为AB级或更高，并获得联邦食品和药物管理局的批准，则适用仿制药替代. 它还允许在处方医生确定品牌药物在医学上是必要的情况下，品牌药物的利益.
第三条A. (10) (b)授权“计划管理人”颁布实施和管理“计划”的规章制度. 受托人已在以前的rod中确定(见rod 81-697和84-042)，如果这些规则和条例是合理的，并且已有效地传达给受益人，则这些规则和条例具有约束力. 此外，第四条A. (2)规定雇主可以实施其他管理式医疗和成本控制规则，但是, 计划中规定的免赔额和共同付款除外, 这些规则不能导致减少福利或增加计划所提供的服务的费用.
本案被告建立了一个仿制药替代计划，以帮助控制药品成本. 在这个项目下, 如果处方上的药是品牌药，而非专利药是可用的, 该计划将只支付通用价格减去适用的自付额和免赔额，受益人将支付差额. 被告表示，它通过邮件通知受益人收到品牌药品的要求，并召开了员工会议. 被告发给受益人的信息告诉他们，他们"必须提交医生的信函，说明服用品牌药品是医疗必需品的原因.”
在ROD 93-079, 受托人讨论了雇主是否可以要求受益人提供医疗文件以支持使用品牌药品的问题. The Trustees determined that an “雇主’s requirement that physicians provide a statement to the Plan Administrator justifying the use of a brand name over a generic drug is reasonable and consistent with the provisions of the 1993 Coal Wage Agreement and the 1993 雇主 Benefit Plan; provided, 然而, 雇主不得强行制定规则，武断地阻碍或拒绝受益人合理、及时地获得所需药物. 在药品由受益人担保的销售点环境中, 规则不应该是不必要的繁琐或限制性的.“因此, 被投诉人可要求投诉人提供医疗文件，以证明使用品牌药品优于非专利药品的合理性.
答复被申请人关于处方品牌药品Tenormin的正当理由的请求, 投诉人的医生提交了一封信，信中说，这封信是写给他所有从被投诉人的保险公司领取处方药的病人的. 申诉人的医生在他的处方上写上" Brand medical required "时指出了这一点, 他不希望处方上有替代药物. 医生的信, 然而, 没有说明为什么医生给投诉人开了品牌药泰诺明而不是非专利药. 投诉人的医生没有提供足够的文件证明将泰诺明处方于非专利药之上, 被告不需要为品牌药物Tenormin提供全部福利.
受托人的意见
在没有证明医疗需要的文件的情况下, 被投诉人不需要向投诉人提供品牌药Tenormin的非专利替代药以外的利益, 符合1993年雇主福利计划的规定.