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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 98-017- 2002年11月13日
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和 艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人受雇于被投诉人，有资格享受被投诉人雇主福利计划下的健康福利. 申诉人的配偶也有工作，并享有雇主提供的健康福利，这要求她为所涵盖的服务支付共同费用. 投诉人配偶的雇主计划是因其受雇而为其提供的主要计划.
投诉人的配偶在被投诉人的雇主福利计划下也享有二级保险. 因此, 在申诉人配偶的雇主的计划审查了配偶的医疗索赔之后, 然后，配偶根据被申请人的雇主福利计划提交索赔要求审查. 在审查配偶的医疗索赔后, 被投诉人要求投诉人的配偶支付共同费用. 配偶表示，她不应该根据被告的计划支付共付额，因为她已经根据雇主的计划支付了共付额.
投诉人提出的关于及时支付索赔的另一个问题已得到解决. 申诉人还质疑第XX-A条规定的牙科福利. The Trustees do not have jurisdiction over Article XX-A; therefore, 根据第XX-A条提出的有关保险的问题将不予处理.
争端
当雇员的配偶根据被申请人的雇主福利计划提交医疗索赔要求审查时, 她需要支付共同支付吗?
双方立场
投诉人的立场:根据被投诉人的雇主福利计划，不要求雇员的配偶支付共同付款，因为不应要求投诉人的配偶为一笔医疗账单支付两笔共同付款.
被申请人的立场:根据被申请人的雇主福利计划，雇员的配偶必须支付共同付款，因为雇主福利计划要求受益人在使用该计划时支付适用服务的共同付款.
相关的规定
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)和(7)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指1998年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
(7) “受抚养人”系指本协议第二条D节所述的任何人.
第二条D. (1)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
D. 合格的家属
第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款的规定:
(1) 与合资格雇员或领取退休金者同住或受其赡养的配偶;
第三条A. (8)《官方网站》的相关部分规定:
(8) 共同支付和免赔额
1月1日生效, 1997, 本计划提供的福利应受下文规定的共付额和免赔额的约束，该等共付额和免赔额应由受益人负责. 计划管理人应执行被认为适当的程序，以实现这些共同付款和免赔额的目的. 受益人和提供者应提供计划管理人为有效管理这些共付额和免赔额可能需要的信息, 或该等受益人或提供者不得享有本计划项下的福利或付款. 向向参与人或受益人超额收取计划费用而不收取适用的共付额和/或免赔额的提供商支付的任何超额款项，应由该提供商偿还给计划管理人.
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第三条. A. 《官方网站》(10)(f)的相关部分规定:
(10) 一般规定
(f) Non-Duplication
本计划提供的健康福利受以下不重复条款的约束:
1. 根据任何其他团体计划提供的福利，福利会减少, 包括另一签署工资协议的雇主的计划, 如果是其他计划:
(i) 不包括福利协调或不重复条款，或
(ii) 包括福利协调或不重复规定，是与本计划相比的主要计划.
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2. 在确定本计划或其他组计划是主要计划时 将采用以下标准
(i)涵盖病人的计划，但不包括配偶或受抚养人的遗嘱 成为首要计划.
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讨论
第二条D. 《官方网站》第(1)款规定，第三条规定的健康福利应提供给与合格雇员同住或由合格雇员赡养的雇员配偶. 第三条A. 本计划第(10)(f)条规定，在受益人同时受雇主福利计划和另一团体计划承保的情况下，雇主福利计划和另一团体计划的福利不得重复. 这项不重复规定排除了服务的重复付款，并将付款限制在承保服务的允许收费总额之内. 第三条A. (10) (f)亦列明在确定雇主福利计划或其他团体计划是否为主要计划时所适用的标准. 其中一项标准规定，涵盖非受抚养人的病人的计划将是主要计划. 因此, 投诉人配偶的雇主计划是她的主要计划，因为配偶的雇主计划为其配偶提供保险，而不是作为受抚养人. 不复制条款, 然而, 在其他雇主的保险计划中享有基本保险的受益人不免除支付第III条a项规定的共同付款. (8)雇主福利计划.
第三条A. 雇主福利计划(雇主 Benefit Plan)第(8)条规定:“本计划提供的福利应为
根据以下规定的共同付款和免赔额，此类共同付款和免赔额应由受益人负责.“因此，雇员的配偶须遵守第III条A项下的共同付款规定. (8)当她提交医疗帐单供答辩人的雇主福利计划审查时，雇主福利计划.
受托人的意见
雇员的配偶须遵守第III条A项下的共同支付条款. (8)雇主福利计划.