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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 98-026 - 2002年2月19日

受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和 艾略特一. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶有慢性背痛病史, 肩膀, 上颈部疼痛与超大的乳房有关. 据她的咨询医生说，药物治疗只能暂时缓解她的症状. 医生还指出，申诉人的配偶多年来一直接受不同医生的治疗，症状只是暂时得到改善.

医生建议双侧缩乳术(缩乳手术)来减轻病人背部的症状, 肩膀, 颈部疼痛. 雇主拒绝了
申诉人要求事先批准手术.

争端

雇主是否需要为拟议的乳房缩小术提供福利?

双方立场

投诉人的立场:被投诉人必须为双侧乳房缩小成形术提供福利，因为这在医学上是必要的.

被访者的立场:被访者不需要为拟议的手术提供福利，因为乳房缩小成形术只包括与乳腺癌手术后重建有关的费用. 在这种情况下的情有可原的情况不能作为雇主福利计划的例外. 此外, 答辩人指出，其立场得到下列受托人意见的支持, 81-551, 84-510和88-263.

相关的规定

雇主福利计划第三条的引言部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. . . .

第三条. 雇主福利计划第(3)(A)及(f)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(a) 手术的好处

福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割程序(包括通常和必要的术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.

* * *

(f) 手术服务限制

未经计划管理者事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类外科手术包括但不限于以下内容:

整形手术，包括乳房成形术
减少乳房成形术
肥胖症的肠道旁路治疗
胃旁路术治疗肥胖
小脑植入物
背侧刺激器植入
如果残疾儿童服务不包括腭裂假体
器官移植

讨论

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 第三条. A. (3) (a)声明给付的是受益人治疗疾病所必需的外科手术服务, 受伤, 骨折或脱位. 第三条. A. (3)(f)计划声明，未经计划管理者事先批准，不得为某些外科手术服务提供福利，包括乳房缩小术.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，并建议，在批准乳房缩小手术之前，需要有需要手术治疗的疾病或受伤的医疗文件. 医疗顾问指出，咨询医生提交的医疗文件没有记录与申诉人配偶乳房肿大直接相关的疾病或伤害. 根据顾问的说法, 该文件讨论了潜在的肌肉骨骼不适，这可能是由于乳房肥大以外的多种原因造成的. 因此, 根据提交的文件, 被投诉人不需要为投诉人配偶拟议的双侧乳房缩小成形术提供保险.

受托人的意见

被投诉人不需要为投诉人配偶拟议的双侧乳房缩小成形术提供福利.