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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 98-027 - 2001年11月14日
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和 艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人的配偶患有严重的偏头痛，经常到急诊室寻求治疗. 治疗配偶偏头痛的药物包括麻醉药和非麻醉性处方止痛药. 被投诉人于5月26日致函投诉人, 2000, 4月7日以后，被申请人将不再为申诉人配偶的偏头痛急诊室护理提供保险, 2000. 被告进一步表示，配偶“需要到医生办公室接受头痛治疗.”
申诉人的配偶要求支付下列日期九次急诊室就诊的费用，但被申诉人拒绝:6月14日, 2000; July 4, 2000; August 20, 2000; October 26, 2000; November 2, 2000; November 28, 2000; December 8, 2000, 12月30日, 2000年和1月13日, 2001.
争端
4月7日以后申诉人配偶偏头痛治疗所产生的急诊室费用是否要求被申请人提供保险, 2000?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须提供4月7日以后急诊室费用的保险, 2000, 因为急诊治疗在医学上是合理的，可以治疗申诉人配偶的偏头痛.
被投诉人的立场:被投诉人不需要为投诉人的配偶在4月7日之后因治疗偏头痛而去急诊室的费用提供保险, 2000 because 1) the emergency room visits were excessive and constituted inappropriate utilization of the services; 2) the visits were not medically necessary as the spouse was engaged in drug seeking behavior. 此外, 被投诉人雇用的独立咨询公司，审查了申诉人1985年至2000年12月的医疗记录, determined that 1) the frequency of the emergency room visits and injections were excessive; 2) the services were unwarranted; and 3) because of possible chemical dependence, 应进一步评估患者的症状，并探讨其他治疗方案.
相关的规定
第三条导言的有关部分指出:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定 . . . . 非合理和非必要的服务包括但不限于以下内容: . . . 可以在较低护理水平下以同等效率执行的程序.
第三条A. 1998年雇主福利计划第(2)(a)条规定:
(2) 门诊医院福利
(a)紧急医疗和事故案件
补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 根据第三条A款. (2) (a)雇主福利计划, 如果在出现急性医疗症状后48小时内进行紧急医疗，则提供医疗补助.
答辩人称，申诉人的配偶不恰当地使用了急诊室，而且从医学角度看，这些探视并非必要. 来支持自己的立场, 被投诉人聘请了一名外部医疗顾问审查申诉人从1985年至2000年12月的治疗记录，以确定其医疗是否适当.
在rod 81-553, 84-703, 88-267和88-754, 受托人的结论是，雇主必须至少提供一次公正的医疗审查, 比如一个独立的医生或国家同行评议小组, 拒绝被认为不适当和/或过度的医疗保健索赔. 在这种情况下, 申诉人从一家独立医疗咨询公司获得了关于申诉人配偶待遇的意见. 这家咨询公司发现，急诊室就诊和注射的频率过高, 无担保的服务, 因为可能的化学依赖性, 应进一步评估患者的症状，并探讨其他治疗方案.
皇冠搏彩中心网站组织的医疗顾问看过这份文件, 其中包括有关的每次急诊室就诊的医院记录以及答辩人的独立医疗顾问的审查. 皇冠搏彩中心网站的医疗顾问同意被投诉人的独立顾问提供的医疗评估，该评估指出，申诉人需要由专家以全面的方式处理她的医疗问题，而不是偶尔去急诊室. 养恤皇冠搏彩中心网站的顾问进一步指出，根据法律和医德，急诊室必须在病人出现时对其进行评估和治疗. 健康计划的另一种选择是通知患者，他或她的急诊室就诊涉及特定问题不包括在内. 这是答辩人在5月26日采取的做法, 2000, 申诉人告知申诉人，4月7日急诊室就诊, 2000, 被申请人最后一次探访是什么时候. 在顾问看来, 上述九次出诊不符合雇主福利计划第三条所列的医疗需要要求. 因此, 受托人的结论是，申诉人不需要为6月14日申诉人配偶就诊所产生的急诊室费用提供补贴, 2000; July 4, 2000; August 20, 2000; October 26, 2000; November 2, 2000; November 28, 2000; December 8, 2000; 12月30日, 2000年和1月13日, 2001.
受托人的意见
申诉人不需要为申诉人配偶从6月14日起9次急诊室就诊所产生的急诊室费用提供补贴, 2000年至1月13日, 2001.