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受托人的意见
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在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-007 - 1999年3月23日

受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
艾略特一. 西格尔.

受托人审查了有关根据《皇冠搏彩中心》雇主福利计划提供口腔手术福利的争议的事实和情况.

背景事实

领取退休金者的配偶无牙(没有牙齿)，曾三次装上全假牙. 每次，她都不能戴假牙超过几个月. 她的家庭医生说，由于她不能戴假牙, 她无法维持正常健康的饮食，并有心理障碍.

在第三次尝试假牙失败后, 她被转介到一位种植专家那里，可能需要种植假牙. 种植医生进行了牙槽成形术(建立牙槽嵴)来纠正骨萎缩(萎缩)，这被认为是导致她无法戴假牙的根本原因.

雇主拒绝提供牙槽成形术的健康福利，声称该口腔手术不属于雇主福利计划所涵盖的口腔外科手术之一.

争端

雇主是否需要为养老金领取者配偶的肺泡成形术提供健康福利?

双方立场

养恤金领取人的职位:雇主必须为肺泡成形术提供健康津贴，因为这是医学上必要的.

雇主的立场:雇主不需要为肺泡成形术提供健康福利，因为它不是雇主福利计划中列出的口腔外科手术之一.

相关的规定

第三条A. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则提供福利.

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍，只有当医学 口腔整形的必要的和与口腔整形问题有关的.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条A. (11) (a) 19. 《皇冠搏彩中心》中规定:

(11) 一般的除外

(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

* * * * * * * * *

19. 牙科服务.

Q & 81-15州:

主题: 牙科及口腔外科服务

引用: 修改1950 & 1974年福利计划 & 信托皇冠搏彩中心网站,
第III条A (3) (e)款

其他:1981年合同Q&A #81 16

问题:

下列牙科及口腔外科手术是否包括在本计划内?

a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，牙槽切除术，包膜切除术?
c. 牙龈成形术，牙槽成形术，前庭成形术?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 下颌骨前突切除术?
f. 下颌骨钉?
g. 口腔正畸学?

答:

上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident; (2) the 拔牙 during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw.

除上段规定外，上述七项程序均不包括在《皇冠搏彩中心》内.

讨论

第三条A. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 第三条A. (11) (a) 19. 本计划不包括牙科服务的福利. Q&第815条规定，某些牙科和口腔外科手术的服务费用只有在医院作为治疗疾病或受伤的一部分时才由雇主福利计划支付，而疾病或受伤在其他情况下属于保险福利. 没有提交任何医疗证据来证实病人的口腔外科手术是作为治疗其他承保疾病或伤害的一部分进行的，也不是在医院进行的.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了医生和牙科医生提交的资料，并确定进行了外科手术, 骨膜下骨稳定剂植入与骨膜移植, 不属于第III条A款规定的有限程序. (3) (e).

因为对领取退休金者配偶进行的口腔外科手术不在第III条A款所列的口腔外科手术范围内. (3) (e)并且不是作为对疾病或伤害的必要治疗的一部分进行的，否则该疾病或伤害将属于承保福利, 受托人认为口腔手术不包括在雇主福利计划内.

受托人的意见

雇主不需要为养恤金领取者配偶的口腔手术提供健康福利.