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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-011- 2002年4月10日
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊,
艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据《皇冠搏彩中心》第9711条维持的1992年《皇冠搏彩中心》(《官方网站》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
4月19日, 1991, 申诉人在接受急症治疗后被送入长期护理机构. 申诉人的诊断包括闭合性头部创伤伴残余持续性植物人状态(PVS)。, 周期性发作, 慢性支气管炎, 还有骶卧. 为帮助申诉人呼吸，进行了气管造口术和胃造口术, 促进营养的吸收和帮助给药. 因此，申诉人一般不予答复，也无法沟通.
在申诉人被监禁期间，他无法进行日常生活活动. 例如, the Complainant required 胃造口管喂养 for ingestion of nourishment and medications; intermittent suctioning of the tube; and passive exercise to prevent contractures. 申诉人还需要卧位护理、呼吸治疗以及膀胱和肠道管理.
被投诉人为投诉人在长期护理机构住院至6月1日提供了保险, 1994. 1994年10月, 被投诉人的保险公司通知投诉人的家属，投诉人已经, 事实上, 自6月1日起接受监禁, 1994, 并且被投诉人的雇主福利计划不包括监护. 因此，自1994年6月1日起，拒绝为申诉人提供医疗服务. 申诉人一直住在长期护理机构，直到1995年8月21日去世.
争端
雇主是否必须为退休人员从6月1日起住进长期护理机构提供福利, 1994, 到8月21日, 1995?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须为投诉人从6月1日起在长期护理机构的监禁提供福利保险, 1994, 到8月21日, 1995, 因为提供的治疗在医学上是必要的.
被投诉人的立场:被投诉人不需要为投诉人从6月1日起在长期护理机构的监禁提供福利, 1994, 到8月21日, 1995, 因为所提供的护理是托管的，因此被排除在雇主福利计划的承保范围之外.
相关的规定
《官方网站》第三条导言中有关部分指出:
所涵盖的服务应限于合理和必要的服务 在适当的时候对疾病或损伤的诊断或治疗 护理水平，或本计划另有规定. 一个程序或水平 医生开的处方并不意味着它在医学上是合理的或 必要或在本计划承保范围内.
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第三条A. (5) (a)雇主福利计划的相关部分规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(5) 熟练护理和延长护理单位
(a)熟练护理设施
根据主治医生的决定，坐月子在 有执照的熟练护理机构在医学上是必要的，在某种程度上 医疗保险或其他州或联邦政府的福利无法获得 计划、福利将提供给:
1. 由…提供的或在…监督下的熟练护理 注册护士;
2. 食宿;
3. 物理，职业，吸入和语言治疗 由设施提供或安排的;
4. 医务社会服务;
5. 药品、免疫、用品、器具和设备 通常由照料和治疗设施提供的 住院病人;
6. 医疗服务，包括实习生或实习生提供的服务 住院医师在一个批准的，医院运行的培训计划，以及其他 diagnostic and therapeutic services provided by the hospital; and
7. 通常由熟练护理人员提供的其他保健服务 保健设施.
第三条A. (11) (a) 8. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a)除《官方网站》中另有规定的具体除外事项外， 以下情况也不提供福利:
8. 监护、康复或休养治疗.
讨论
《官方网站》第3条的导言将所涵盖的服务限于诊断或治疗疾病或受伤所必需的医疗服务，并在适当的护理水平上提供. 第三条A. 《官方网站》雇主福利计划(5)(a)规定了在熟练护理机构接受必要医疗护理的福利. 第三条A. (11) (a) 8. 《官方网站》的雇主福利计划不包括监护福利.
一般认为，熟练护理包括那些治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，如果要确保患者的安全并达到医学上期望的结果，这些服务必须由持牌护士进行或在其直接监督下进行. 监护护理是一种较低层次的护理，它构成了帮助个人满足日常生活活动的服务.e.、个人护理、喂食、如厕等.).
根据本案提交的信息, 6月1日起, 1994, 到8月21日, 1995, 申诉人仍处于植物人状态. 向申诉人提供的护理包括膀胱和肠道管理, 卧位护理, 气管造口吸, 被动运动, 胃造口管喂养, 药物管理, 呼吸疗法. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的医疗文件，得出的结论是，尽管申诉人需要经常护理, 投诉人不需要第三条A款规定的熟练护理. (5) (a)《官方网站》雇主福利计划在有关期间的情况. 因此, 从6月1日起，被投诉人不需要为投诉人的长期护理提供福利, 1994, 到8月21日, 1995.
受托人的意见
符合第三条A款. (5) (a)《官方网站》, 答辩人自6月1日起不需要为领取人的长期护理提供福利, 1994, 到8月21日, 1995.