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受托人的意见
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在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-019 - 1999年3月23日

受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
艾略特一. 西格尔.

受托人审查了根据1992年《官方网站》(《皇冠搏彩中心网站》)雇主福利计划根据《皇冠搏彩中心网站》第9711条维持的条款提供辅助生活设施入住福利的争议的事实和情况.

背景事实

4月22日, 1997, 这位领取养老金者的配偶被诊断患有痴呆症和妄想症，住进了一家辅助生活机构. 医疗记录显示她有周期性的躁动和, 在入学时, 被认为短期记忆能力很差吗. 后者被认为有充分理由要求对她进行持续监督.

医疗保险和雇主都没有为领取养老金者的配偶在辅助生活设施的住宿提供福利.

争端

雇主是否须为领取退休金的配偶在辅助生活设施的逗留提供福利?

双方立场

养恤金领取人的职位:雇主必须为养恤金领取人的配偶在辅助生活设施的住宿提供福利，因为这是医疗上的需要.

雇主的职位:雇主不需要为领取养老金者的配偶在辅助生活设施的住宿提供福利，因为她正在接受监护，而该设施不是一个熟练的护理设施.

相关的规定

第三条A. 《官方网站》(5)(a)相关部分规定:

(5) 熟练护理和延长护理单位

(a)熟练护理设施

经主治医生确定，在有执照的熟练护理机构进行禁闭1在医学上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:

1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;

* * * * * * * * *

1专业护理机构仅限于获得联邦医疗保险许可和批准的专业护理机构.

第三条A. (11) (a) 8. 《官方网站》中规定:

(11) 一般的除外

(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

8. 监护、康复或休养治疗.

讨论

第三条A. (5) (a)在经联邦医疗保险计划许可和批准的专业护理机构提供护理福利, 由注册护士提供或在注册护士的监督下. 第III (11) (a)条. 拒绝提供监护、康复或休息治疗的福利.

该机构表示，它没有被联邦医疗保险批准为专业护理机构.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了随此案提交的文件，结论是没有需要的医疗文件, 或者提供, 熟练护理. 入院是在一个非医疗保险批准的机构进行监督, 药物管理和日常生活活动的协助. 因此, 受托人的结论是，雇主不需要为领取养老金者的配偶在辅助生活设施的住宿提供福利.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 雇主不需要为领取养老金者的配偶在辅助生活设施的住宿提供福利.