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受托人的意见
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在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-025 - 2001年1月10日

受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和 艾略特一. 西格尔.

受托人审查了根据《皇冠搏彩中心》第9711条维持的1992年《官方网站》(《皇冠搏彩中心网站》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

9月9日, 1993, 领取养老金者的配偶接受了免费的牙龈移植手术，以取代因扁平苔藓而导致的组织损失, 口腔黏膜的慢性疾病, 是在口腔外科医生的办公室里做的吗.

根据领取退休金者提交的利益说明, 由于养老金领取者的保险范围不包括牙科福利，该手术的保险范围被拒绝.

争端

雇主是否须为退休人士配偶的口腔手术提供福利?

双方立场

申诉人的立场:雇主必须为养恤金领取人配偶的口腔手术提供补贴，因为这是治疗慢性疾病所必需的手术.

被投诉人的立场:被投诉人没有对多次要求其在该争议中的立场的信函作出回应.

相关的规定

第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而，好处是 提供给以下有限的口腔外科手术如果由 牙科医生或普通外科医生.

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下.
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务.

第三条. A. (11) (a) 19. 有关部分各国:

(11) 一般的除外

(a) 除具体的除外条款，另有包含在 计划，也不提供以下福利:

19. 牙科服务

讨论

第三条A. 《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 第三条A. (11) (a) 19. 不包括牙科服务.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了与本案一起提交的文件，得出结论认为，用于替换因扁平苔藓而丢失的组织的免费牙龈移植物不是第三条A款所涵盖的有限口腔手术之一. 《皇冠搏彩中心》(3)(e).

受托人的意见

根据《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划的规定，雇主不需要为投诉人配偶在9月9日进行的口腔手术提供健康福利, 1993.