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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

养老金领取者
雇主
CA-031 - 1999年3月23日

A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和艾略特A. 西格尔.

受托人审查了有关根据1992年《官方网站》(《官方网站》)雇主福利计划的条款为紧急戒毒提供健康福利的争议的事实和情况, 根据《皇冠搏彩中心网站》第9711条维持.

背景事实

5月29日, 1996, 该养恤金领取者因酗酒和依赖而入院治疗. 入院时他已经喝醉了, 并立即开始接受戒毒治疗. 在他逗留期间, 他参加了团体和个人治疗，并参加了匿名戒酒会. 他于1996年6月10日出院.

医疗保险A部分支付了736美元.00元的住院病人免赔额，并为领取退休金者的入院费用提供剩余的福利. 雇主拒绝了736美元的津贴.00平衡, 理由是福利不重复和戒毒住院限制为7天.

争端

雇主是否须为领取退休金人士的736元提供福利.医疗保险A部分免赔额?

双方立场

领取养恤金者的职位:雇主必须为入院提供津贴，因为这是对酗酒的紧急治疗.

雇主的立场:根据不重复津贴规定，雇主不需要为入院提供津贴，因为入院超过了对酗酒进行紧急治疗的七天.

受托人的意见，ROD个案编号. CA-031页2

相关的规定

第三条A. 《官方网站》(1)(f)相关部分规定. 健康的好处

1. 住院医疗福利
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(f)酗酒和滥用药物

为需要医院紧急戒毒治疗酗酒或吸毒紧急治疗的受益人提供津贴. 这种治疗以每名住院病人7个日历日为限.

在戒毒或药物滥用紧急治疗后需要治疗医疗或精神状况的, 福利可根据本计划的其他条款提供，并受该等条款的任何要求或限制的约束.

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第三条A. (10) (d)及(f. 《官方网站》(i)和(ii)规定:

(10)总则(d)医疗保险

针对养老金, 以及幸存的配偶, 如果受益人有资格享受医疗保险的医院保险(a部分)(无需支付保险费)和/或医疗保险的医疗保险(B部分)，则本计划项下提供的福利将不会支付给其他有资格的受益人，除非该受益人参加了其有资格享受的医疗保险的每个部分. 参加医疗保险计划的任何该等受益人，仅在医疗保险未提供该等福利的范围内，方可享受本计划提供的福利.

受托人的意见，ROD个案编号. CA-031页

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(f) Non-Duplication

本计划提供的健康福利受以下不重复条款的约束:

1. 根据任何其他团体计划提供的福利，福利会减少, 包括另一签署工资协议的雇主的计划, 如果是其他计划:

(i)不包括利益协调或不重复规定，或

(ii)包括福利协调或不重复规定，并且是与本计划相比的主要计划

*** *** ***讨论

第三条A. 《官方网站》(1)(f)规定对酗酒进行住院紧急治疗. 第三条A. 本计划第(10)(d)款要求养老金领取者在符合条件的情况下参加医疗保险A部分和B部分. 如果注册, 只有在医疗保险计划不提供福利的情况下，才能在雇主福利计划下提供福利.

养老金领取者按照第III条A款的要求参加医疗保险计划. (10) (d)，并有权在本计划项下享受医疗保险不提供福利的承保服务的福利. 该计划为医院紧急戒毒治疗提供福利. 在这种情况下，医疗保险计划在支付736美元之后为所有医院费用提供福利.00的免赔额. 因为免赔额是在入学之初发生的, 它是计划条款下的一项覆盖福利，不属于医疗保险.

相应的, 在这种情况下，紧急戒毒医院护理的七天限制不是问题. 也, 因为免赔额在《官方网站》雇主福利计划中，而不在《皇冠搏彩中心网站》中, 不存在福利重复的问题. 因此，雇主必须为领取退休金者的736美元提供福利.A部分免赔额, 根据《官方网站》雇主福利计划中相应的自付额和免赔额条款.

受托人的意见，ROD个案编号. CA-031页

受托人的意见

符合《官方网站》雇主福利计划的政策和规定, 雇主须为领取退休金者的736元提供福利.A部分免赔额, 根据《官方网站》雇主福利计划中相应的自付额和免赔额条款.