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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-038 - 1998年10月1日
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D.哈德逊和
艾略特一. 西格尔.
受托人审查了根据《皇冠搏彩中心》第9711条维持的1992年《官方网站》(《皇冠搏彩中心》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
1996年10月12日，这位养老金领取者的大腿被链锯严重撕裂. 他被送到急诊室，缝了几条缝合线. 1996年10月14日，他出院回家. 雇主为每次访问都提供了福利.
在第二次访问期间, 领取养老金的人的伤口被清洗和包扎，他被指示在10月18日再次返回, 1996. 下次来访时, 他开始服用抗生素，并被建议于10月23日返回, 1996年拆除缝线. 雇主拒绝给第三次和第四次访问提供福利, 说它们是针对意外伤害后48小时内未进行的护理，并且没有需要紧急护理的急性症状.
争端
雇主是否需要为10月18日的两次随访提供福利, 1996年和10月24日, 1996?
双方立场
领取养恤金者的地位:雇主必须为最后两次随访提供津贴，因为这是医学上必要的，因为医生指示他返回.
Position of the 雇主: The 雇主 is not required to provide benefits for the last two follow-up visits because the 养老金领取者 could have had the service provided at a more appropriate level of care; i.e.，他本可以去看他的家庭医生进行后续治疗.
相关的规定
第三条A. 《皇冠搏彩中心网站》(2)(a)规定:
(2) 门诊医院福利
(a)紧急医疗和事故案件
向收到紧急情况的受益人提供津贴 医学治疗或对伤害的医学治疗 如果发生事故，提供这种紧急医疗治疗 在紧急医疗事故发生后48小时内完成 事故的症状或发生情况.
第三条A. (10) (h) 2. 《皇冠搏彩中心网站》的相关部分指出:
(10)总则
(h)利益解释(EOB)和保持无害
2. 雇主和UMWA同意过度收费和 不断上涨的医疗费用是一个需要双方共同解决的共同问题 解决方案的努力. 在任何情况下，提供者试图 收取过高费用或非医疗服务费用 如本计划中所定义，必须由受益人(本计划)提供 管理员 或者由其代理人，经当事人书面同意 受益人，试图解决问题，要么通过谈判，要么 解决或抗辩任何由 提供者. . .
讨论
根据第三条. A.(2)(a)雇主福利计划, 如果意外伤害是在出现急性医疗症状后48小时内进行治疗，则提供赔偿. 第三条. A.(10)(h)2. 使受益人免受非医疗上必要的护理.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一案件的医疗记录，得出的结论是，第三次和第四次急诊室没有任何急性症状的记录，指示养恤金领取者返回急诊室在医学上是不适当的. 他进一步建议，通常急诊室的做法要求由患者自己的医生或诊所进行随访. 在这种情况下, 记录显示，急诊室工作人员指示领取养老金者返回进行两次随访.
因为回到急诊室接受后续治疗在医学上是不合适的, 雇主不需要为急诊室费用提供医院福利, 但必须使雇员免受提供者试图收取最后两次后续就诊急诊室使用费的任何伤害.
受托人的意见
符合《皇冠搏彩中心》雇主福利计划的规定, 雇主不需要为养恤金领取者第三次和第四次去急诊室提供福利, 但须保证养恤金领取者不受提供者企图收取有关费用的伤害.