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受托人的意见
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在再保险
投诉:养老金领取者
被申请人:雇主
ROD案例编号:CA-040 - 2003年9月17日
受托人 : 一个. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊, 艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据《皇冠搏彩中心网站》第9711条维持的1992年《皇冠搏彩中心》(《皇冠搏彩中心》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人是有资格从答辩人那里领取健康福利的养恤金领取者. 申诉人的代表声称，答辩人执行的福利计划没有提供《皇冠搏彩中心》雇主福利计划条款规定水平的健康福利. 具体地说, 申诉人的代表说，申诉人的医疗索赔没有得到全额支付，因为答辩人认定收费过高, 但被投诉人拒绝认为投诉人对过度收费“无害”. 因此，投诉人的帐单已被移交收款. 除了, 申诉人的代表说，被申请人没有及时支付医疗索赔.
答辩人指出，超过合理和惯例金额的承保福利费用不包括在雇主福利计划的承保范围内，并引用ROD 29作为其立场的支持. 答辩人说，它按美国健康保险协会(HIAA)第85百分位数支付医疗索赔. 被投诉人还指出，许多未解决的索赔是由于投诉人的索赔文件不充分，并且未能在被要求时提供额外的文件. 最后, 答辩人指出，符合医疗保险资格的退休人员应首先向医疗保险提交医疗索赔，然后再向答辩人提交. 答辩人说，有关所涉医疗索赔的文件并没有表明医疗保险首先收费.
争端
被投诉人是否按照《皇冠搏彩中心》雇主福利计划的要求为投诉人提供健康福利?
双方立场
被投诉人的立场:被投诉人应适用第三条“保持无害”的规定. A. (10) (g)当医疗费用超过承保服务的合理和习惯数额时. 投诉人亦须及时支付投诉人所承担的医疗费用.
被投诉人的立场:被投诉人不需要根据《皇冠搏彩中心》雇主福利计划提供超过合理和习惯的服务费用的保险. 答辩人表示，其立场得到受托人在第29条建议书中的决定的支持. 申诉人的医疗索赔应先提交给联邦医疗保险，然后再提交给被告的保险公司.
相关的规定
第三条. A. (10) (g) 1. 和3. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(10) 一般规定
(g) 利益解释(EOB)，成本控制和
持有无害的
1. 每一受益人均应收到代表该受益人开具的账单和付款的说明. 是否应因计划管理人认定收费超过合理和惯例收费而拒绝支付服务的全额费用, 上述EOB的副本应送交世界环境保护联盟(国际总部), 注意事项:福利部).
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3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
第四条. B. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划规定:
第四条管理式医疗，成本控制
B. 除了, 雇主可实施某些其他管理式医疗和成本控制规则, 可同时适用于PPL提供者和非PPL来源提供的福利，但(除计划中特别规定的共同付款外)不会导致福利减少或计划下提供的承保服务的额外费用.
讨论
根据第三条A款. 《皇冠搏彩中心》(10)(g), 计划管理人可决定承保医疗服务的收费是否超过提供该服务地区的合理和习惯收费. 如果承保服务的收费不过高, 雇主负责支付雇主福利计划条款下的费用. 如果某项服务的收费被认定过高, 计划管理人应尝试解决该问题，或为养老金领取人辩护，反对试图收取此类费用的提供者. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 领取退休金者无须支付任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 第三条A. (10)(g) 3. 是该计划的“保持无害”条款. 此外，根据第IV B条. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划, 受益人不得因承保服务而减少福利或增加费用.
在这种情况下, 被投诉人按HIAA第85百分位数支付索赔，并拒绝支付超过最高允许支付的费用. 关于支付应付余款的催收通知表明提供商曾试图向投诉人收取这些超额费用. The Complainants have requested that the Respondent initiate hold harmless procedures; therefore, 被申请人应遵守第三条A款的“保持无害”规定. 《皇冠搏彩中心》(10)(g).
答辩人引用ROD 29来支持其立场. 在ROD 29中, 受托人发现雇主不需要为被认为过高的费用提供保险. ROD 29是根据1978年全国烟煤工资协议(工资协议)进行审查的，该协议不包含“保持无害”条款. 然而，1984年的《官方网站》经过修订，纳入了“保持无害”条款. 因此, ROD 29没有解决在随后的工资协议中发现的“保持无害”条款. 在后来的意见中(见第84-412条和第88-625条)论及第三条A项下的“保持无害”规定. (10) (g)的雇主福利计划, 受托人认为，当确定收费过高或用于医疗上不需要的服务时，雇主必须遵守"保持无害"规定.
申诉人指出，被申请人没有及时支付医疗索赔. 尽管《皇冠搏彩中心》雇主福利计划没有规定处理和支付医疗索赔的时间期限, 可以推断出合理的付款期限. 行业惯例和大多数州规定的期限要求表明，处理和支付索赔(包括处理所需的所有文件)的合理范围是15至60天(见RODS 88-492和88-633)。. 被投诉人声称，没有及时支付索赔是由于投诉人没有提交足够的文件来处理索赔，或者因为索赔没有首先提交给医疗保险. 被调查者的保险公司提供了有关领取养老金者送来的索赔抽样的信息. 一旦保险公司收到索赔，索赔将在11天内得到支付. 因此, 被申请人的保险公司审查和支付索赔样本的期限不超过15至60天.
受托人的意见
被申请人应遵守第三条“保持无害”的规定. A. (10)(g)当确定收费过高或并非医疗所需的服务收费时.