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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-058 - 2005年4月14日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 荷兰,
艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据《皇冠搏彩中心网站》第9711条维持的1992年《官方网站》(《皇冠搏彩中心》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人卧床不起，与他的女儿及其丈夫住在一起. 自1996年以来, 因为多重医疗问题, 申诉人的医生已下令通过一家家庭保健机构为申诉人提供家庭保健服务. 家庭保健机构为申诉人提供下列服务:每月验血和每周协助洗澡和梳洗.
2月5日之前, 1998, 如果病人需要静脉穿刺(抽血), 这被医疗保险视为技术服务吗, 医疗保险还包括家庭保健助理等支助性服务. 因此, 申诉人在2月5日之前从家庭保健机构获得的服务, 1998, 都被联邦医疗保险覆盖了. 然而, 因为医疗保险政策的改变, 2月5日生效, 1998, 静脉穿刺不再是一项熟练的服务. 因此, 2月5日生效, 1998, 以前仅以静脉穿刺为基础获得家庭保健援助服务的病人, 不再有资格获得这些服务.
由于医疗保险政策的变化, 2月5日, 1998, 家庭保健机构联系了被访者，询问被访者的雇主福利计划是否包括以前由医疗保险承保的服务. 根据家庭保健机构代表与被调查者的保险公司交谈后填写的表格, 没有扣除, 预先授权, 或每月电话将需要讨论的服务. 表格还指出，每个历年的探访次数没有限制，索赔要求将按100%支付. 该机构代表指出，分项计费是随家庭保健护理说明一起提供的.
2月10日生效, 1998, 家庭保健机构继续向申诉人提供以前由医疗保险承保的相同服务. 以注明日期的信件
2月23日, 1998, 家庭保健机构通知申诉人，根据申诉人的要求, 家庭保健机构收费的帐单已从医疗保险改为投诉人的私人保险(被投诉人). 根据被投诉人的保险承运人, 二月份的控罪于四月接获，而三月及四月的控罪则于七月接获. 被申请人的保险公司在这几个月的福利解释(EOB)报表上的注释表明没有支付任何费用，但在收到医疗保险审查后将重新考虑这些费用.
根据雇主福利计划, 监护是指协助个人完成日常生活活动的服务. 申诉人的女儿说，1999年1月，她收到了申诉人的保险公司的一份EOB声明，说明拒绝接受家庭保健机构提供的护理，因为这是监护服务，因此不在承保范围内. 收到此声明后, 申诉人的女儿于1月29日联系了家庭保健机构, 1999, 请求终止对他的监护, 这样的保险在那天就终止了.
被投诉人拒绝支付自2月10日起向投诉人提供的托管服务, 1998, 到1月29日, 1999.
尽管皇冠搏彩中心网站工作人员要求提供争议期间的家庭保健记录副本, 只有1998年10月到1月29日的钞票, 1999, 提交.
争端
被投诉人是否需要为家庭健康服务机构向投诉人提供的护理提供保险?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须为家庭保健机构提供的服务提供保险，因为这些服务得到了被投诉人的批准.
Position of the 被申请人: The Respondent is not required to provide coverage for the services provided by the home health care agency because of the following: 1) custodial care is expressly excluded under the 雇主 Benefit Plan; 2) only home health services were authorized, and those charges were paid for; and 3) the specific type of home health service that was to be provided by the agency was not discussed by either the agency or the insurance carrier.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(6)(a)、(b)、(c)条规定:
第三条待遇
A. 健康的好处
(6) 家庭健康服务 & 设备
(a) 一般规定
为家庭保健服务，包括护理提供津贴 注册护士和家庭健康助理的访问，以及各种 康复治疗，须符合下列条件并经批准 计划管理员.
1. 受益人必须接受医生的治疗.
2. 受益人的医疗状况必须需要熟练的护理 每60天至少进行一次护理、物理治疗或语言治疗.
3. 医生必须制定一个治疗计划并明确诊断, 受益人的功能限制以及将提供的技术服务的类型和频率.
4. 受益人必须待在家中. 服务必须 由认证的家庭健康机构提供.
(b) 物理及言语治疗
提供物理及言语治疗服务的福利 在医生的处方下回家，以恢复失去或减少的功能 因生病或受伤. 此类服务必须由合格人员执行 人员. 当受益人达到他或她的恢复 潜在的, 维持这一水平所需的服务不构成保险护理.
c) 专业护理
福利是提供给熟练的护理服务，由一个 注册护士作为家庭保健服务受益人时的条件 尚未稳定，医生认为受益人必须是 由注册护士仔细评估和观察. 这个计划 管理人可要求到受益人家中进行评估访问.
* * *
第三条. A. (11) ( a) 8. 的“雇主福利计划”规定:
第三条A. (11) (a) 8. 提供:
第三条待遇
A. 健康的好处
(11) 一般的除外
(a) 除具体的除外条款，另有包含在 计划，也不提供以下福利:
* * *
8. 监护、康复或休养治疗.
讨论
第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第6条规定了家庭保健服务的福利, 包括由注册护士和家庭健康助理进行探访, 是在某些情况下提供的. 提供福利, 例如, 医疗状况需要熟练护理的受益人, 每60天至少进行一次物理治疗或语言治疗. 但是，第三条明确排除了监禁照料的福利. A. (11) (a) 8. 雇主福利计划的成员.
一般认为，熟练的护理包括那些治疗疾病或伤害的合理和必要的服务. 如果要确保病人的安全并达到医学上期望的结果，必须由持牌护士或在其直接监督下进行熟练的护理. 监护护理是一种较低层次的护理，它构成了帮助个人满足日常生活活动的服务.e. 个人护理、喂养和如厕). 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了本案提交的证据，并确定所提供的护理属于拘留性质.
据投诉人称, 被调查者的保险公司事先批准了家庭保健机构提供的护理. 答辩人承认其保险公司批准了家庭保健服务的承保范围, 被投诉人否认其为看护提供了批准，因为看护不在雇主福利计划范围内. 家庭保健机构代表与答辩人的保险公司就承保范围进行了交谈，对其填写的表格进行了审查，发现没有提到监护. 事实上，关于所讨论的护理类型的唯一参考是
家庭保健机构必须提供一份描述所提供护理的护理记录副本.
在ROD 81-655, 受托人审查了一个案件，其中提出了一个问题，即是否为计划不包括的一项服务提供了事先授权. ROD 81-655的投诉人接受了口腔手术，这是一项未涵盖的福利. 受托人发现“在通常情况下, 因此，雇主不需要为该手术提供保险. 然而, 因为投诉人要求并事先收到了雇主的保险公司对这些程序承保的书面保证, 受托人已确定雇主应负责与这些程序有关的费用.”
在目前的情况下, 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任确定，家庭保健机构在1998年10月至1999年1月期间提供的服务, 提供治疗记录的唯一时期, 本质上是被监禁的吗. 在通常情况下，雇主不需要为这些服务提供保险. 家庭保健机构和保险公司的记录反映, 然而, 1998年2月，保险公司通知家庭保健机构，家庭保健服务属于承保范围
雇主计划下的福利, 没有免赔额, 不需要事先授权，家庭保健机构只需要向保险公司提交护理记录和明细账单. 没有证据表明保险公司和家庭保健机构在任何时候讨论过针对将向申诉人提供的护理类型或水平的具体治疗计划. 根据1998年2月的电话记录, 家庭保健机构继续向申诉人提供服务. 随后, 在收到医疗审查报告之前，保险公司拒绝了家庭保健机构提出的一些索赔要求. 基于文件中的文档, 保险公司没有否认家庭保健机构提出的任何索赔，理由是护理是在1998年2月至1999年1月至1999年12月期间进行的. 申诉人的女儿于1999年1月得知, 然而, 家庭保健机构的服务被认为是监护性质的, 家庭保健机构的服务立即终止.
受托人的意见
考虑到这场争端中的所有事实, 受托人认为，投诉人应负责支付投诉人在2月10日期间为投诉人提供的家庭健康服务所产生的费用, 1998, 到1月29日, 1999.