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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-056 - 2006年4月25日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 荷兰,
艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据《官方网站》第9711条维持的1992年《皇冠搏彩中心网站》(《皇冠搏彩中心》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
答辩人以2000年3月20日的信件通知所有雇员和退休人员
配合被申请人的处方药计划, 被告正在实施一项名为RX选择处方的处方药物计划，该计划于4月1日生效, 2000.
随后，被告通知受益人该项目将于2000年5月1日开始.
根据被告提交的文献资料, 供应不超过30天, 受益人将为每个处方支付以下费用:1)仿制药- 5美元.00; 2) Brand-name drug when a generic is available–$5.00美元的自付费用加上品牌价格和普通价格之间的差额. 如果建立了对名牌药物的医疗必要性，则收费为5美元.00. 应当指出的是，被告处方药计划的这一部分与第III条A项下的福利规定相同. (8)雇主福利计划.
除了上面提供的好处之外, 文献还表明，对于30天或更短的供应, 受益人将为每个处方支付以下费用:1)没有仿制药时，品牌处方药物- 5美元.00; 2) Brand-name non-formulary drug when no generic is available–$5.00美元的自付额加上15美元.00附加费. 在处方计划下, 受益人的医生可以要求审查指定的非处方药物为医疗必需. 如果确定有医疗需要，受益人不支付15美元.00附加费.
在一般情况下, “处方集”是处方药的清单, 按治疗组别分组, 这是一个健康计划更喜欢的，在某些情况下可能需要医生开处方. 治疗类是根据药物治疗的疾病或药物对身体的作用而分组的药物.
投诉人的代表表示，Rx选择处方计划与雇主福利计划的条款不一致，因为它将投诉人的自付额从5美元增加.00 to $20.某些药物的价格为00美元.
争端
被投诉人实施的处方药物计划是否符合《皇冠搏彩中心》雇主福利计划的条款?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人的处方药物计划违反了雇主福利计划的条款，因为它增加了处方药允许的共付额.
被申请人的立场:被申请人的处方药物计划没有违反雇主福利计划的条款，原因如下:
1)处方药物计划不会降低福利，因为处方药物提供的治疗效益与非处方药物提供的治疗效益相当. 然而, 受益人仍然可以选择购买非处方药物作为更昂贵的替代方案.
(二)受益人使用处方计划指定的处方药, 它不会导致成本的增加.
3)上诉程序允许受益人确定医疗需要，从而免除15美元.00附加费. 在三个月期间，70%的上诉获得批准.
4)《皇冠搏彩中心》和《皇冠搏彩中心网站》下的成本控制条款授权实施药物处方.
5)被告的处方药物计划与1992年福利计划受托人实施的处方药物计划类似，因为当受益人使用非处方药物时，这两个计划都会收取额外费用.
6)受托人在ROD 93-079中的决定支持处方药物计划，即雇主是否可以审查医疗需要，以确定是否为品牌处方药提供保险.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》雇主福利计划第三条导言指出:
除第4条另有规定外，本计划提供的福利载于第3条. 福利金不得超过所涵盖服务和用品的合理和习惯费用. 承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定.
医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. . . . 本条所述的福利受根据第四条实施的任何要求的约束. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 和相应的, 虽然福利金支付可能受到管理式护理和成本控制规则的约束, 本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条A. 《皇冠搏彩中心网站》第(4)(a)条规定:
药费表
(处方药)
(4) 处方药
(a)提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方用于治疗或控制疾病或非职业)事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。. 初始分配的数量不得超过30天的供应量. 在主治医生的指导下，任何原始处方都可以在六个月内重新配药. 第一次这样的补充可能会达到，但不超过，60天的供应. 第二次这样的补充可能是数量最多，但不超过，90天的供应. 超过最初六个月的续药福利需要主治医生的新处方.
处方药或胰岛素的合理收费也包括在内. 但须遵守根据第四条通过的任何成本控制规则和程序, 合理收费包括以下两者中较低者:
(1) 每份处方或续药的实际账单金额，或者
(2) 平均批发价加上25%，不低于2美元.50元以上，不超过10元.每支处方或补药的平均批发价高于100美元, 或者计划管理员可以根据美国药剂师蓝皮书确定平均批发价格, 药物主题红皮书, 或《皇冠搏彩中心》.
(3) 供参加受托人设立的处方药计划的药剂师使用, 由皇冠搏彩中心网站支付并在附带项目中提供给雇主的当前价格.
(4) 适用的非专利替代药品的价格, 如果是AB或更高评级, approved by the 联邦食品和药物管理局; or, 如果开处方的医生确定使用品牌药物在医学上是必要的, 该品牌药品的价格;
(5) 特定药物处方清单上所列药物的费率以及计划管理者采用并提供给计划参与者的支付费率;
(6) 支付给雇主根据第4条采用的参与供应商清单(PPL)上的参与药房的当前价格. 雇主将通知受益人使用PPL药房的需要. 如果受益人从不在雇主PPL上的药房购买处方药或胰岛素, 雇主将通过信函通知受益人使用非ppl药房的未来后果. 如果受益人未能第二次使用PPL药房, 雇主将亲自或通过电话联系受益人，就使用非ppl药房的后果向受益人提供咨询. 遵循这样的咨询, 第(10)(g)3条的“保持无害”保护将不再适用于为该受益人或其合格家属从非雇主PPL上的任何药房购买的处方药和胰岛素.
第三条A. 《皇冠搏彩中心网站》的相关部分规定:
(8) 共同支付和免赔额
本计划中提供的某些福利应受所述共同付款的约束 ，此类共同付款应由受益人负责. 的 计划管理人应执行被认为适当的程序 实现这些共同支付的目的. 受益人和提供者应提供 计划管理人有效管理所需的信息 这些共同付款，或此类受益人或提供者不应符合资格 本计划项下的福利或付款. 任何支付给供应商的多付款项 超额收取本计划的费用，而不是向保险公司收取相应的共同付款 参与人或受益人应由该等人偿还给计划管理人 提供者.
承保健康福利的共同支付额确定如下:
好处
是否值得
(a)第a(2)条规定的门诊医生服务，以及第a(3)条规定的与福利相关的医生访问。, (c)款，但仅适用于产前和产后检查，如果医生在分娩费用之外对产前和产后检查分别收费, 以及(g)至(m)段, (n)段住院手术除外, 第(o)段及第A(7)条, 段落(f).
每次收费5元，上限为
每12个月100美元
家庭.
(b)处方药和胰岛素;
如第A(4)条所述，以及在第A(4)条所述住院休养后带回家的药物
(A)(1)(a) 每份处方或补充5美元
每次最多50美元
每个家庭12个月.
注:为此目的
共同支付条款
处方或补药应
视为每30天一次
(或其部分)供应.
12个月的期限从每年的3月27日开始.
关于品牌处方药的附加规则，其中仿制药是 可用:
除了定期的共同支付外，受益人还负责 品牌药的额外成本高于非专利替代品的成本. A 仿制药将不被认为是“可用的”，除非它已经被批准 联邦食品和药物管理局. 此外，如果开处方的医生 确定使用品牌药在医学上是必要的，即仿制药 不会被认为是“可用的”，也不会有额外的付款由
使用品牌药品的受益人. 注:“保持无害” 第(10)(g)3条的保护不适用于品牌处方药 哪里有通用的等效物.
第三条A. 《皇冠搏彩中心》雇主福利计划第(10)(b)条规定:
(10) 一般规定
(b)管理
计划管理人有权颁布规则和
实施和管理本计划, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力. UMWA 1992年福利计划的受托人将解决任何争议, 包括过高的费用纠纷, 以确保与1992年福利计划的福利条款相同的计划条款得以持续适用.
第三条A. (10) (g) 2. 提供以下内容:
(g) 利益解释(EOB)，成本控制和保持无害
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2. (i) 关于卫生保健费用控制, 《皇冠搏彩中心》的受托人有权根据《官方网站》第9712(c)条制定管理式护理和成本控制规则和程序 国内税收法典. 在其他项目中, 受托人有权采取措施控制处方药费用, 包括但不限于, 只支付当前的平均批发价, 在医学上适当的情况下，鼓励使用非专利药品而不是品牌药品, 在有利的情况下鼓励使用邮购药物计划.
(ii) 受托人应向计划管理人提供其与外部供应商和/或供应商达成的任何特殊成本控制安排. 进一步, 计划管理人可“捎带”受托人采用的成本控制方案, 并且可以利用受托人采用的管理护理和成本控制规则和计划.
(3) 争议应按照第10条第b款解决。.
(iv) 双方明确理解，本节中的任何内容均不得减少或改变雇主目前在管理本计划方面所拥有的任何权利.
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第四条A. 和B. 《皇冠搏彩中心网站》中规定:
第四条管理式医疗，成本控制
A. 雇主可采用以下的参与供应商名单(PPL)
医生, 医院, 药店和其他供应商, 前提是任何此类PPL已根据1993年全国烟煤工资协议(“1993年NBCWA”)第XX(c)(3)(i)条维护的雇主福利计划批准采用。. 的 雇主 may also implement a formulary for prescription drugs; implement a mail-order procedure for prescription drugs, including appropriate limits on quantity and periodic physician review; and subject the prescription drug program to a rigorous review of appropriate use.
B. 除了, 雇主可实施某些其他管理式医疗和成本控制规则, 哪一个适用于两者都提供的福利 由PPL提供者和非PPL来源提供, 但(除本计划中特别规定的共同付款外)不会导致本计划下提供的承保服务的福利减少或额外费用.
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讨论
受托人在这件事上陷入僵局. 受托人Holland和Buckner支持投诉人. 受托人邓纳姆和西格尔支持被告. 根据1993年UMWA福利计划受托人批准的ROD程序, 此事已提交给中立的利益仲裁者, 罗伯特E. Nagle，代表决心. 指示仲裁员从受托人提出的两份意见草案中选择一份. 仲裁员的选择如下所示，作为受托人的意见.
受托人的意见
雇主实施的强制性处方药物计划与雇主福利计划的处方药覆盖范围和成本控制条款不一致, 因此不属于雇主根据《皇冠搏彩中心》和《皇冠搏彩中心网站》实施的权力范围.